LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713TAHUN 2018

TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : LA MOMBI
2. Bin : LA NIANI
3. Nomor Induk Kependudukan : 7404230305750001
4. Tempat dan tanggal lahir : Wonco, 03 Mei 1975
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tani
8. Alamat : Dusun Landema Desa Togomangura Kec. Lasalimu

B. 1. Nama lengkap dan alias : SURIANI

2. Binti : TAHILI
3. Nomor Induk Kependudukan : 7404234107810013
4. Tempat dan tanggal lahir : Wonco, 01 Juli 1981
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Dusun Landema Desa Togomangura Kec. Lasalimu

Adalah ayah dan Ibu kandung dari:

1. Nama : IFAN
2. Nomor Induk Kependudukan : 7404230407990003
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Wonco, 04 Juli 1999
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/tidak bekerja
8. Alamat : Dusun Landema Desa Togomangura Kec. Lasalimu

Memberikan ijin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : AYU SUMARNI
2. Binti : LA JAHALIA
3. Nomor Induk Kependudukan: 7410026601990001
4. Tempat dan tanggal lahir : Wakansoro, 26 Januari 1999
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/tidak bekerja
8. Alamat : Desa Konde Kecamatan Kambowa Kab. Buton Utara

Togomangura, 14 Maret 2019

Ayah Ibu

LA MOMBI SURIANI