Lampiran I

Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N1
Kantor Desa / Kelurahan : Ahua Watu
Kecamatan : Pondidaha
Kabupaten : Konawe

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor :.........../............/............
Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : VIRNA SARI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7402045110950001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal lahir : Wajo, 11 Oktober 1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjan : Belum Bekerja
8. Alamat : Ds. Ahua watu Kec. Pondidaha
9. Status Perkawinan
a. Laki – laki : Jejaka,Duda
Atau Beristeri ke ....... :-
b. Perempuan : Perawan, Janda :Perawan
Nama Isteri / suami terdahulu :
Adalah benar – benar anak dari perkawinan seorang Pria :
1. Nama : MUHAMMAD SYARIF
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7402040610700002
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. Tempat dan Tanggal lahir : Keera, 06 Oktober 1970
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjan : Wiraswasta
8. Alamat : Ds. Ahua Watu Kec. Pondidaha
Dengan Seorang Wanita :
1. Nama : ISMAWATI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7402046606750001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal lahir : Keera, 26 Juni 1975
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjan : MRT
8. Alamat : Ds. Ahua Watu Kec. Pondidaha

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sampai jabatan dan
untuk dipergunakan sebagaiamana mestinya.

Ahua Watu, 17 Maret 2020

Kepala Desa Ahua watu

ADI HARIYONO
Lampiran II
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan ............................2020

Kepada Yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Pondidaha
Di Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan

untuk atas nama kami calon suami : KASSA dengan Calon Isteri : VIRNA SARI
pada hari Rabu tanggal 1 April 2020 jam : 10.00 WITA betempat di Ds. Ahua
Watu

Bersama ini kami sampaikan surat – surat yang diperlukan untuk diperiksa
sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan (N1)
2. Surat Izin Orang tua (N4)
3. Persetujuan Calon mempelai (N3)
4. Foto Copy KTP Calon Pengantin
5. Foto Copy KTP kedua orang tua Calon pengantin
6. Foto Copy Akte Kelahiaran / Ijazah
7. Foto Copy Kartu Keluarga Calon pengantin
8. Foto Copy KTP dua Orang saksi
9. Foto Copy Surat nikah orang tua calon pengantin wanita
10. Surat Keterangan telah Imunisasi TT dari Puskesmas
11. Akta Cerai/Surat keterangan kematian bagi calon pengantin Janda / Duda
12. Rekomendasi nikah bagi calon pengantin yang berasal dari luar
kecamatan PONDIDAHA
13. Pas foto berlatar biru dengan ukuran : 2 x 3 = 2 lembar, 3 x 4 = 1 lembar,
dan 4 x 6 = 1 lembar

dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentua peraturan

perundang – undangan.

Diterima tanggal ...................................... Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

.................................... VIRNA SARI

Lampiran III
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

A. CALON SUAMI
1. Nama : KASSA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 740204070882004
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. Tempat dan Tanggal lahir : Tinondo, 07 Agustus 1982
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjan : Petani
8. Alamat : Ds. Laloika Kec. Pondidaha

B. CALON ISTERI
1. Nama : VIRNA SARI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7402045110950001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal lahir : Wajo, 11 Oktober 1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjan : Belum Bekerja
8. Alamat : Ds. Ahua watu Kec. Pondidaha
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan
kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk
melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunankan seperlunya.

Ahua Watu, 17 Maret 2020

Calon Suami Calon Isteri

KASSA VIRNA SARI

Lampiran IV
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MUHAMMAD SYARIF
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7402040610700002
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. Tempat dan Tanggal lahir : Keera, 06 Oktober 1970
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjan : Wiraswasta
8. Alamat : Ds. Ahua Watu Kec. Pondidaha
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ISMAWATI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7402046606750001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal lahir : Keera, 26 Juni 1975
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjan : MRT
8. Alamat : Ds. Ahua Watu Kec. Pondidaha

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama : VIRNA SARI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7402045110950001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal lahir : Wajo, 11 Oktober 1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjan : Belum Bekerja
8. Alamat : Ds. Ahua watu Kec. Pondidaha

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan

1. Nama : KASSA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 740204070882004
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. Tempat dan Tanggal lahir : Tinondo, 07 Agustus 1982
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjan : Petani
8. Alamat : Ds. Laloika Kec. Pondidaha
9.
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk digunakan seperlunya.

Ahua Watu, 17 Maret 2020

Ayah Ibu

MUH. SYARIF ISMAWATI