Lampiran I

Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun

2018 Tentang Penetapan Formulir Dan Laporan Pencatatan Perkawinan Atau
Rujuk

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N - 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : KOTA MATSUM IV
KECAMATAN : MEDAN AREA
KABUPATEN/KOTA : MEDAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : / / /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Nama : Windhy Satria Agung
2 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271102607890003
3 Jenis Kelamin : Laki - Laki
4 Tempat dan tanggal lahir : Medan, 26 Juli 1989
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Wiraswasta
8 Alamat : Jl. Laksana Gg.Gani No.95c
9 Status Perkawinan
a. Laki-Laki : Jejaka, Duda
atau beristri ke....... : Jejaka
b. Perempuan : Perawan , Janda
10 Nama Istri/Suami terdahulu
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : Ir. Zainal Arifin
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271101108550002
Tampat dan tanggal lahir : Medan, 11 Agustus 1955
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat
Dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : Ellidawaty
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271105010570018
Tampat dan tanggal lahir : Medan, 10 Oktober 1957
: Indonesia
Kewarganegaraan
: Islam
Agama : Mengurus Rumah Tangga
Pekerjaan
Alamat

Demikianlah, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
depergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 23 April 2020

Lurah Kota Matsum IV

IDHAMSYAH, S.Sos
NIP. 197710021996021001
Lampiran II
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun
2018 Tentang Penetapan Formulir Dan Laporan Pencatatan Perkawinan Atau
Rujuk

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N - 2

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Dagangan
Di Dagangan

Assalamu’alaikum wr.wb
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama
kami
Calon suami : Windhy Satria Agung dengan calon istri : Alfiyah Nur Fitriani pada hari :
tanggal : jam :
WIB bertempat di :

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut:

1 Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan

2 Persetujuan dari calon mempelai
3 Fotokopi KTP
4 Fotokopi akta kelahiran
5 Fotokopi kartu keluarga
6 Pas Poto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7 ...................................................
8 ...................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Wassalam,

Diterima tanggal : ...........................

Pemohon
Yang menerima
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

....................................... Windhy Satria Agung

.......................................
Lampiran III
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir Dan Laporan Pencatatan Perkawinan Atau Rujuk

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N - 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A Calon Suami
1 Nama Lengkap dan alias : Windhy Satria Agung
2 Bin : Ir. Zainal Arifin
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271102607850003
4 Tempat dan tanggal lahir : Medan, 26 Juli 1989
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Wiraswasta
8 Alamat : Jl. Laksana Gg. Gani No. 95c

B Calon istri
1 Nama Lengkap dan alias : Alfiyah Nur Fitriani
2 Binti : Muchtar
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3519047103930001
4 Tempat dan tanggal lahir : Madiun, 31 Maret 1993
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Asisten Akademik ITB
8 Alamat : Jl. Sawahan No.84 Dusun Sawahan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Calon Suami Calon Istri

Windhy Satria Agung Alfiyah Nur Fitriani

............................... .............................
Lampiran IV
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun
2018 Tentang Penetapan Formulir Dan Laporan Pencatatan Perkawinan Atau
Rujuk

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N - 4
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A 1 Nama Lengkap dan alias : Ir. Zainal Arifin
2 Bin : Syamsumar
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271101108550002
4 Tempat dan tanggal lahir : Medan, 11 Agustus 1955
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Wirausaha
8 Alamat : Jalan Laksana Gang Gani No.95C

B 1 Nama Lengkap dan alias : Ellidawaty

2 Binti : Amir Husein
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271105010570018
4 Tempat dan tanggal lahir : Medan, 10 Oktober 1957
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8 Alamat : Jalan Laksana Gang Gani No.95C

adalah ayah dan ibu kandung dari :

1 Nama Lengkap dan alias : Windhy Satria Agung
2 Bin : Ir. Zainal Arifin
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271102607850003
4 Tempat dan tanggal lahir : Medan, 26 Juli 1989
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Wiraswasta
8 Alamat : Jalan Laksana Gg.Gani Nomor 95C

Memberi izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1 Nama Lengkap dan alias : Alfiyah Nur Fitriani
2 Bin : Muchtar
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3519047103930001
4 Tempat dan tanggal lahir : Madiun, 31 Maret 1993
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Pelajar
8 Alamat : Jl. Sawahan No.84

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan seperlunya.

AYAH IBU

Ir. Zainal Arifin Ellidawaty

...................................... ......................................