Lampiran V

Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor 473 Tahun 2020

Model N1

KANTOR DESA / KELURAHAN : DESA MANGUN SARI

KECAMATAN : JARAI
KABUPATEN / KOTA : LAHAT

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 140 / 76 / MS / IX /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesunggguhnya bahwa :

1. Nama : SISKA APRIANI
2. Nomor Induk Kependudukan : 1604064104930003
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Tempat dan Tanggal Lahir : MANGUN SARI, 01-04-1993
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : SWASTA
8. Alamat : DESA MANGUN SARI
9. Status Pernikahan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
Atau beristri ke ... :
b. Perempuan : Perawan, Janda : PERAWAN

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : PAIMAN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1604060404670003
Tempat dan Tangggal Lahir : JAWA TENGAH, 04-04-1967
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DESA MANGUN SARI
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan Alias : LISMIATI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1604064512700002
Tempat Tangggal Lahir : MANGUN SARI, 05-12-1970
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DESA MANGUN SARI

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mangun Sari, 06 September 2021

Kepala Desa Mangun Sari

SARKANI

*) nama lengkap
Lampiran VI
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah 06 September 2021

Kepada Yth
Kepala KUA Kecamatan / PPN LN
di Jarai

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon Istri : SISKA APRIANI
Calon SUami : ALANTRA SAKTI
Hari / Tanggal / Jam : JUM’AT 24 September 2021 PUKUL 02:00 WIB
Tempat akad nikah : DESA MANGUN SARI

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar nikah dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Paspoto 2x3 = 4, 3x4 = 2, berlatar belakang biru
7. ..........................................................................
8. ..........................................................................

Demikian permohonan perkawinan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri
dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Diterima tanggal......................... Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA / PPN LN

.............................................. SISKA APRIANI

Lampiran VII
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020
Model N3

Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat 06 September 2021

Kepada Yth
Kepala KUA Kecamatan / PPN LN
di Jarai

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama :
Istri : SISKA APRIANI
Suami : ALANTRA SAKTI
Tanggal Penetapan : ..............................................................................................
Pengadilan Agama : ..............................................................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Putusan Isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Paspoto 2x3 = 4, 3x4 = 4, berlatar belakang biru
5. ..........................................................................
6. ..........................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Diterima tanggal......................... Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA / PPN LN

.............................................. SISKA APRIANI

Lampiran VIII
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020
Model N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Istri :
1. Nama Lengkap dan Alias : SISKA APRIANI
2. Binti : PAIMAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1604064104930003
4. Tempat dan Tanggal Lahir : MANGUN SARI, 01-04-1993
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : SWASTA
8. Alamat : DESA MANGUN SARI

B. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : ALANTRA SAKTI
2. Bin : SAPARUDIN (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan : 1672021907930002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : PAGARALAM, 19-07-1993
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : SWASTA
8. Alamat : SIDOREJO KOTA PAGARALAM

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahn.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Mangun Sari,06 September 2021

Calon Istri Calon Suami

SISKA APRIANI ALANTRA SAKTI

Lampiran IX
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020

Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : PAIMAN
2. Bin : TAMIRJAK (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan : 1604060404670003
4. Tempat dan Tanggal Lahir : JAWA TEANGAH, 04-04-1967
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
8. Alamat : DESA MANGUN SARI

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : LISMIATI

2. Binti : SOHAR (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan : 1604064512700002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : MANGUN SARI, 05-12-1970
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
8. Alamat : DESA MANGUN SARI

Adalah Ayah dan Ibu kandung dari :

1. Nama Lengkap dan Alias : SISKA APRIANI
2. Bin/Binti : PAIMAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 16040601040003
4. Tempat dan Tanggal Lahir : MANGUN SARI, 01-04-1993
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : SWASTA
8. Alamat : DESA MANGUN SARI

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias : ALANTRA SAKTI
2. Bin/Binti : SAPARUDIN (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan : 1672021907930002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : PAGARALAM, 19-07-1993
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : SWASTA
8. Alamat : SIDOREJO KOTA PAGARALAM

Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

Mangun Sari, 06 September 2021

Ayah/Wali/Pengampu Ibu/Wali/Pengampu

PAIMAN LISMIATI