MODEL N5
A. 1. Nama : REPLI
2. Bin : YUNUS
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 161102 021078 0002
4. Tempat dan Tangal Lahir : Bandar Agung, 02 Oktober 1978
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Desa Bandar Agung Kec. Pendopo
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
MODEL N3
A. Calon Suami
1. Nama : MERU WANSA
2. Bin : SYAMSUL
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 161105 250302 0003
4. Tempat dan Tangal Lahir : Umo Jati, 23 Mei 2003
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Desa Bandar Agung Kec. Lintang Kanan
B. Calon Istri
1. Nama Lengkap dan Alisa : LUSI PUTRI UTAMI
2. Bin : REPLI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 161102 640905 0003
4. Tempat dan Tangal Lahir : Bandar Agung, 16 Juni 2004
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Desa Bandar agung Kec. Pendopo
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukerela, dengan kesadaran sendiri
tanpa paksaan dari siapapun juga. Setuju untuk melangsungkan pernikahan.
MODEL N2
Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Pendopo
Di
Karang Tanding
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
MODEL N1
KANTOR DESA : BANDAR AGUNG
KECAMATAN : PENDOPO
KABUPATEN : EMPAT LAWANG
PENGANTAR NIKAH
NOMOR : 140 / / TJ.LK / 2022
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
SRI DAMAYANTI
NIP. 19840417200901 2 001