Lampiran V

KEPDIRJEN BIMAS ISLAM NO 473 TAHUN 2020

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : CIKARANG
KECAMATAN : CIDOLOG
KABUPATEN : SUKABUMI

SURAT PENGANTAR NIKAH

Nomor : 400.12.3.2/ /X/2023

Yang Bertanda Tangan di bawah ini menjelaskn dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : BAHRUL ULUM

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
3. Jenis Kelamin
4. Tempat dan Tanggal Lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
9. Status Perkawinan
a. Laki-Laki: Jejaka, Duda
Atau Beristri Ke ......
b. Perempuan: Perawan,
Janda Mati, janda cerai
10. Nama Istri/Suami terdahulu
: 3202432901030002
: Laki-laki
: Sukabumi, 29 Januari 2003
: Warga Negara Indonesia (WNI)
: ISLAM
: Belum/Tidak Bekerja
: Kp. Pasirpogor Rt. 013 Rw. 004 Desa Cikarang
: ................................................
: Jejaka
:................................................
: ................................................

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : IWAN (ALM)

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ................................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................
4. Kewarganegaraan : ................................................
5. Agama : ................................................
6. Pekerjaan : ................................................
7. Alamat : ................................................

Dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : IPAH

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3202434507830002
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 05 Juli 1983
4. Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia (WNI)
5. Agama :.ISLAM
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Kp. Pasirpogor Rt. 013 Rw. 004 Desa Cikarang

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
Digunakan sebagaimana mestinya.

Cikarang, 16 Oktober 2023

Kepala Desa Cikarang

ATAM

*) Nama terang
Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas No 473 Tahun 2020

POLMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

Cikarang, ......................... 2023

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KUA Kecamatan ....................
Di Tempat

Dengan hormat, Kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas

nama kami Calon Suami : BAHRUL ULUM Dengan Calon Istri : RISKA RISTIAWATI
Pada Hari ................ Tanggal .........Bulan .......... 2023 Jam ............ Bertempat di
Kp. .............................. Desa. ............................Kec. ............................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang di perlukan untuk diperiksa

Sebagai Berikut:

1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan

2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Foto Copy KTP
4. Foto Copy Akta Kelahiran
5. Foto Copy Kartu keluarga
6. Pas Poto 2x3=3 Lembar berlatar belakang biru
7. ..........................................
8. ..........................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa,dihadiri

Dan dicatat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Diterima Tanggal ..................................... Wassalam

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)

......................................... BAHRUL ULUM

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas No 473 Tahun 2020

POLMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami :

1. Nama Lengkap dan alias : BAHRUL ULUM

2. Bin : IWAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3202432901030002
4. TempatdanTanggal Lahir : Sukabumi, 29 Januari 2003
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Kp. Pasirpogor Rt 013 Rw. 004 Desa Cikarang

B. Calon Istri :

1. Nama Lengkap dan alias : RISKA RISTIAWATI

2. Bin : ASEP
3. Nomor Induk Kependudukan : ................................................
4. TempatdanTanggal Lahir : ................................................
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Kp Coblong Rt. 003/014 Desa Suka Menak
Kec. Marga Hayu Kab Bandung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas suka rela, dengan kesadaran sendiri,
Tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melaksanakan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Cikarang, 16 Oktober 2023

Calon Suami Calon istri

BAHRUL ULUM RISKA RISTIAWATI

Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas No 473 Tahun 2020

POLMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 4

SURAT IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama Lengkap : IWAN (ALM)

2. Bin : ................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ................................................
5. Warga Negara : ................................................
6. Agama : ................................................
7. Pekerjaan : ................................................
8. Tempat tinggal : ................................................
B. 1. Nama Lengkap : IPAH
2. Bin : H. SUKANDI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3202434507830002
4. Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi, 05 Juli 1983
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Tempat tinggal : Kp. Pasirpogor Rt. 013 Rw. Desa Cikarang
Adalah ayah kandung dan Ibu Kandung dari
1. Nama Lengkap dan alias : BAHRUL ULUM
2. Binti : IWAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3202432901030002
4. Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi, 29 Januari 2003
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Tempat tinggal : Kp. Pasirpogor Rt. 013 Rw. Desa Cikarang
Memberi izin kepadanya untuk melakukan perkawinan dengan
1. Nama Lengkap dan alias : RISKA RISTIAWATI
2. Binti : ASEP
3. Nomor Induk Kependudukan :................................................
4. Tempat dan tanggal lahir :................................................
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Tempat tinggal : Kp. Coblong Rt. 003 Rw. 014 Desa
Sukamenak Kec. Marga Hayu Kab. Bandung

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan
dari siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya.
Cikarang, 16 Oktober 2023
Ayah Ibu

………………….. IPAH
 *) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN PERNYATAAN STATUS

Yang Bertanda Tangan Di Bawah ini :

Nama : BAHRUL ULUM

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3202432901030002

Bin : IWAN

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 29 Januari 2003

Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia (WNI)

Agama : ISLAM

Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja

Alamat : Kp. Pasirpogor Rt. 013 Rw. 004 Desa

Cikarang Kec. Cidolog Kab. Sukabumi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar benar bersetatus

JEJAKA / PERAWAN / DUDA DI TINGGAL MATI / DUDA CERAI/JANDA DI TINGGAL MATI,

Baik secara tertulismaupun tidak.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian

Haripernyataan ini tidak benar maka saya sanggup untuk di tuntut dengan hukum

yang berlaku.

Cikarang, 16 Oktober 2023

Yang membuat Pernyataan

Matrai 10.000

BAHRUL ULUM