LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : CIKIRUH
KECAMATAN : CIBITUNG
KABUPATEN/KOTA : PANDEGLANG

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Nomor : /DS.2003/X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : DEDE SAEPUDIN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3601270608050001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang,06-08-2005
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Kryawan Swasta
8. Alamat : Kp.Ciluluk Rt.009 Rw.003
Desa Cikiruh Kec.Cibitung-Pandeglang
9. Status pernikahan : Belum Kawin
a. Laki-Laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke . . . . :
b. Laki-Laki : Jejaka, Janda : Jejaka

Adalah benar anak dari pernikahan seorang Pria:

Nama Lengkap dan alias : SA’IN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3601270607860001
Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang,06-07-1986
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : Kp.Ciluluk Rt.009 Rw.003
Desa Cikiruh Kec.Cibitung-Pandeglang
dengan seorang wanita
Nama Lengkap dan alias : UMAYAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3601275012910001
Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang,10-12-1991
Kewarganegaran : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Kp.Ciluluk Rt.009 Rw.003
Desa Cikiruh Kec Cibitung-Pandeglang

Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cikiruh,23 Oktober 2023

Kepala Desa Cikiruh

ENDAN SUTANDI,SE
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG https://nikahdikua.com/2020/07/07/formulir-permohonan-kehendak-nikah-model-n2/
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2
Perihal : Permohonan kehendak nikah Cikiruh,23 Oktober 2023

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN
di Cibitung

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas

nama
Calon suami : DEDE SAEPUDIN
Calon istri : SITI MARIAH
Hari/Tanggal/Jam : …………………………
Jam : …………………………
Tempat akad nikah : Kp.Sadang Kolot RT/RW 017/001 Desa Ciburial Kecamatan Cimanggu
Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa

sebagai berikut:
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Foto Kopi KTP
4. Foto kopi Kartu Keluarga
5. Pas Foto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
6. Foto Kopi Ijazah Terakhir

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,

Wassalam,
Diterima Tanggal ................ Pemohon
Yang menerima,
\Kepala KUA/PPN Luar Negeri

................................................. DEDE SAEPUDIN

LAMPIRAN VII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
https://nikahdikua.com/2020/07/08/formulir-permohonan-pencatatan-isbat-model-n3/
FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Model N3

Perihal : Permohonan pencatatan isbat Cikiruh,23 Oktober 2023

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN
di Cibitung

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas

nama
Suami : DEDE SAEPUDIN
Istri : SITI MARIAH
Tanggal penetapan : .......................................
Pengadilan Agama : .......................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa

sebagai berikut:
7. Putusan Isbat
8. Foto kopi KTP
9. Foto kopi kartu keluarga
10. Pas foto 2x3=3 lembar berlatar belakang biru
11. Photo Kopi Ijazah Terakhir

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,

Wassalam,
Diterima Tanggal ................ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN Luar Negeri

.................................................. DEDE SAEPUDIN

LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
https://nikahdikua.com/2020/07/08/blangko-model-n4-formulir-persetujuan-calon-pengantin/
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Model N4
SURAT PERSETUJUAN PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon suami:
1. Nama lengkap dan alias : DEDE SAEPUDIN
2. Bin : SA’IN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3601270608050001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang,06-08-2005
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Kp.Ciluluk Rt.009 Rw.003 Desa Cikiruh
Kecamatan Cibitung Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : SITI MARIAH
2. Binti : SUHANI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3601024808040003
4. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang,05-08-2004
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/tidak bekerja
8. Alamat : Kp.Sadang Kolot RT/RW017/001
Desa Ciburial Kec.Cimanggu Kab.Pandeglang Provinsi Banten

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.
Demikian Surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Cikiruh,23 Oktober 2023

Calon Istri Calon Suami

SITI MARIAH DEDE SAEPUDIN

LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

https://nikahdikua.com/2020/07/mulir-surat-izin-orang-tua-model-n5 Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : SA’IN
2. Bin : SATIP
3. Nomor Induk Kependudukan : 3601270607860001
4. Tempat dan tanggal lahir : Panderglang,06-07-1986
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Kp.Ciluluk Rt.009 Rw.003 Desa Cikiruh
Kec.Cibitung Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten

B. 1. Nama lengkap dan alias : UMAYAH

2. Binti : H. UCI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3601275012910001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang,10-12-1991
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Kp.Ciluluk Rt.009 Rw.003 Desa Cikiruh
Kec.Cibitung Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten

adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :

1. Nama lengkap dan alias : DEDE SAEPUDIN
2. Bin /Binti : SA’IN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3601270608050001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang,06-08-2005
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Kp.Ciluluk Rt.009 Rw.003 Desa Cikiruh
Ke.Cibitung Kab.Pandeglng Provinsi Banten

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1 Nama lengkap dan alias : SITI MARIAH
.
2 Bin/Binti : SUHANI
.
3 Nomor Induk Kependudukan : 3601024808040003
.
4 Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang,05-08-2004
.
5 Kewarganegaraan : Indonesia
.
6 Agama : Islam
.
7 Pekerjaan : Belum /Tidak Bekerja
.
8 Alamat : Kp.Sadang Kolot RT/RW017/001 Desa Ciburial
. Kec.Cimanggu Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten

Demikian Surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
 dan untuk digunakan seperlunya.
Cikiruh,23 Oktober 2023
Ayah/Wali/Pengampu Ibu/Wali/Pengampu

SA’IN UMAYAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : DEDE SAEPUDIN

Bin/binti : SA’IN
Nomor Induk Kependudukan : 3601270608050001
Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang,06-08-2005
No.Telpon/Wa :-
E-Mail :-
Mas Kawin :-
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp.Ciluluk Rt.009 Rw.003 Desa cikiruh
Kecamatan Cibitung kabupaten pandeglang-Banten

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa status saya saat ini benar masih berstatus Jejaka untuk
kemudian surat pernyataan ini akan saya gunakan untuk melengkapi persyaratan pernikahan saya,dan
apabila pernyataan yang saya buat tidak benar,maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku
dan tidak melibatkan pihak manapun.

Demisurat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Cikiruh,24 Agustus 2023

Yang Membuat pernyatn

Materai 10.000

( DEDE SAEPUDIN )

SAKSI – SAKSI

1. SOBRI ( ………………… )

2. A.MULYADI ( ………………….)

3. SAPRI ( ………………… )