Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA : RANCAILAT
KECAMATAN : KRESEK
KABUPATEN : TANGERANG

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 54 / 472.02.21 / 2008 / Ds.RCLT / VIII / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : SARDAWI
2. No Induk Kependudukan (NIK) : 3603061308970005
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat Tanggal lahir : Tangerang, 13 - 08 - 1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh harian lepas
8. Alamat : Kp. Cayur Rt 004/001 Ds. Rancailat
Kec. Kresek Kab. Tangerang-Banten
9. Status Perkawinan : Belum kawin
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, Atau
Beristri Ke: ….. : Jejaka
b Perempuan : Perawan, Janda :
.
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama lengkap dan alias : JENAWI
No Induk Kependudukan (NIK) : 3603061207650007
Tempat Tanggal lahir : Tangerang, 12 - 07 - 1965
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Kp. Cayur Rt 004/001 Ds. Rancailat
Kec. Kresek Kab. Tangerang-Banten
Dengan Seorang Wanita :
Nama lengkap dan alias : SANTIAH
No Induk Kependudukan (NIK) : 3603064709720002
Tempat Tanggal lahir : Tangerang, 07 - 09 - 1972
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Kp. Cayur Rt 004/001 Ds. Rancailat
Kec. Kresek Kab. Tangerang-Banten

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, atas segala perhatianya kami sampaikan terima kasih.

Tangerang, 11 Agustus 2022

An.KEPALA DESA RANCAILAT
Kasi pelayanan

WIJOYO
Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak nikah Tangerang, 11 Agustus 2022

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN
di KRESEK

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak NIKAH untuk atas nama :
Calon Suami : SARDAWI
Calon Istri : NURFITRIA

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang perlu untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pas Photo 2 x 3= 3 Lembar, 4 x 6 = 1 Lembar, berlatar belakang biru
7. Fotokopi Ijazah Terakhir
8. ………………………………………………………………………….
9. ………………………………………………………………………….
10 ………………………………………………………………………….
.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan perundang undangan, atas segala perhatianya kami sampaikan terima kasih.

Diterima tanggal,…………………………… Wassalam,

Yang menerima Pemohon
Kepala KUA/PPN Luar Negri

……………………………………… SARDAWI
Lampiran VII
Keputusan Dirjen Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ITSBAT NIKAH

Model N3

Perihal : Permohonan Pencatatan Itsbat Nikah Tangerang, 11 Agustus 2022

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN
di KRESEK

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak NIKAH untuk atas nama :
Calon Suami : SARDAWI
Calon Istri : NURFITRIA
Tanggal Penetapan : 07 SEPTEMBER 2022
Pengadilan Agama : KUA KRESEK

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang perlu untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Putusan Itsbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Pas Photo 2 x 3= 3 Lembar berlatar belakang biru
5. ………………………………………………………………………….
6. ………………………………………………………………………….

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan perundang undangan, atas segala perhatianya kami sampaikan terima kasih.

Diterima tanggal,…………………………… Wassalam,

Yang menerima Pemohon
Kepala KUA/PPN Luar Negri

……………………………………… SARDAWI
Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N4

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias : SARDAWI
2. No Induk Kependudukan (NIK) : 3603061308970005
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat Tanggal lahir : Tangerang, 13 - 08 - 1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh harian lepas
8. Alamat : Kp. Cayur Rt 004/001 Ds. Rancailat
Kec. Kresek Kab. Tangerang-Banten

B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : NURFITRIA
2. No Induk Kependudukan (NIK) : 3204295502970014
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat Tanggal lahir : Bandung, 15 - 02 - 1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
8. Alamat : Kp. Kangkareng Rt 002/001 Ds. Cikoneng
Kec. Ciparay Kab. Bandung – Jawa Barat.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya, atas segala perhatianya kami
sampaikan terima kasih.

Tangerang, 11 Agustus 2022

Calon Suami Calon Istri

SARDAWI NURFITRIA
Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini
A. 1. Nama lengkap dan alias
2 No Induk Kependudukan (NIK)
3 Tempat Tanggal lahir
4 Kewarganegaraan
5 Agama
6 Pekerjaan
7 Alamat
Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
:
: JENAWI
: 3603061207650007
: Tangerang, 12 - 07 - 1965
: Indonesia
: Islam
: Buruh harian lepas
: Kp. Cayur Rt 004/001 Ds. Rancailat

B. 1. Nama lengkap dan alias : SANTIAH

2 No Induk Kependudukan (NIK) : 3603064709720002
3 Tempat Tanggal lahir : Tangerang, 07 - 09 - 1972
4 Kewarganegaraan : Indonesia
5 Agama : Islam
6 Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
7 Alamat : Kp. Cayur Rt 004/001 Ds. Rancailat

Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :

1. Nama lengkap dan alias : SARDAWI
2. No Induk Kependudukan (NIK) : 3603061308970005
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat Tanggal lahir : Tangerang, 13 - 08 - 1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh harian lepas
8. Alamat : Kp. Cayur Rt 004/001 Ds. Rancailat
Kec. Kresek Kab. Tangerang-Banten
Memberikan Izin Kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : NURFITRIA
2. No Induk Kependudukan (NIK) : 3204295502970014
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat Tanggal lahir : Bandung, 15 - 02 - 1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
8. Alamat : Kp. Kangkareng Rt 002/001 Ds. Cikoneng
Kec. Ciparay Kab. Bandung – Jawa Barat.

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya,atas segala perhatianya kami sampaikan terima kasih.

Ayah/orang tua Ibu/orang tua

JENAWI SANTIAH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap dan alias : SARDAWI

No Induk Kependudukan (NIK) : 3603061308970005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal lahir : Tangerang, 13 - 08 - 1997
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Kp. Cayur Rt 004/001 Ds. Rancailat
Kec. Kresek Kab. Tangerang-Banten

Demi Allah Swt,. Saya Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebelum dan hingga
Surat Pernyataan ini dibuat, saya belum pernah menikah (perjaka). Surat Pernyataan ini dibuat dan
ditanda tangani diatas materai sebagai bukti untuk memperkuat identitas saya yang masih perjaka.
Apabila dikemudian hari ditemukan pernyataan saya tidak benar maka saya siap
mempertanggung jawabkannya sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan Aparatur
Pemerintahan baik Desa maupun KUA Kecamatan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya, atas segala perhatianya kami sampaikan terima kasih.

Tangerang, 11 Agustus 2022

Yang Menyatakan

Materai 10.000

SARDAWI

SAKSI-SAKSI

1. MISJA RT 004 ( )

2. SUHITA RW 001 ( )
LAMPIRAN X
KEPUTUSAN DIREKTUER JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR : 473 TAHUN 2020

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Model N6

KANTOR DESA/ KELURAHAN : RANCAILAT

KECAMATAN : KRESEK
KABUPATEN /KOTA : TANGERANG

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : 001/2008-Ds.Rct/VII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama Lengkap : H. KOMARUDIN BIN JARI
2. NIK :-
3. Tempat,Tgl lhr : Tangerang, 06-07 -1959
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil (PNS)
7. Alamat : Kp. Cayur Rt 004/001 Ds. Rancailat
Kec. Kresek Kab. Tangerang

Telah meninggal Dunia pada tanggal : 04 Juli 2018

Di : Rumah Duka

Yang bersangkutan adalah Suami dari :

B. 1. Nama Lengkap : SUMARNI
2. NIK : 3603065410640001
3. Tempat,Tgl lhr : Tangerang, 14-10 -1964
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil (PNS)
7. Alamat : Kp. Cayur Rt 004/001 Ds. Rancailat
Kec. Kresek Kab. Tangerang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Rancailat, 29 Juli 2022

KEPALA DESA RANCAILAT

HJ. RUMSINAH