P Lampiran V

Kepdirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2022

TYAYAN
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Nikah

` Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN : PEBAYURAN
KABUPATEN/KOTA :

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.2 / 202 / Kesra / VII / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Nama : YAZID BUSTOMI

2 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3216130306910005
3 Jenis Kelamin :
4 Tempat dan tanggal lahir : Bekasi,03-06-1991
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
6 Pendidikan terakhir : -
8 Alamat : Kp.Lewenggede Rt.001/Rw.011 Desa Bantarjaya
Kec Pebayuran-Kabupaten Bekasi
Bin : SURYA
11 Status Perkawinan : Laki-laki
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristri ke ….. :
b. Perempuan : Perawan atau Janda : Jejaka
12 Nama Istri/suami terdahulu :

adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama lengkap dan alias : SURYA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3216130701530184
Tempat dan tanggal lahir : Bekasi, 07-01-1953
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kp.Lewenggede Rt.001/Rw.011 Desa Bantarjaya
dengan seorang wanita :
Nama lengkap dan alias : SALBIAH (ALMH)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat : Kp.Lewenggede Rt.001/Rw.011 Desa Bantarjaya

surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Bantarsari,28 Juli 2022
u.b.Kepala Desa Bantarjaya
Sekretaris Desa

RIDWAN
 Lampiran VI
Kepdirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2022
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Nikah

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN
di Pebayuran

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon Isteri : INTAN PERMATA
Calon Suami : YAZID BUSTOMI
Hari/Tanggal/Jam : Kamis/ 11 Agustus 2022
Tempat akad nikah : Di tempat Mempelai Wanita
Maskawin : Rp.100.000,-
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon pengantin
3. Fotokopi KTP Elektronik/Suket
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
6. Fotokopi Ijazah Terakhir
7. Paspoto Ukuran 2x3 dan 4x6 sebanyak 3 lembar berlatar belakang warna Biru
8. Fhotocopy KTP Elektronik Ayah dan Ibu calon pengantin
9. ________________________________________________________________________________
10. ________________________________________________________________________________
11. ________________________________________________________________________________
12. __________________________________________________________________________
13. __________________________________________________________________________
14. __________________________________________________________________________

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam
Diterima tanggal, ………………………… Pemohon,
Yang menerima,
Kepala KUA / PPN LN,

…………………………. YAZID BUSTOMI

 Lampiran VIII
Kepdirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2022
TYAYAN
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Nikah

Model N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami:
1 Nama Lengkap dan alias : YAZID BUSTOMI
2 Bin : SURYA
3 Nomor Induk Kependudukan : 3216130306910005
4 Tempat dan tanggal lahir : Bekasi,03-06-1991
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8 Alamat : Kp.Lewenggede Rt.001/Rw.011 Desa Bantarjaya

B. Calon Isteri:
1 Nama Lengkap dan alias : INTAN PERMATA
2 Binti : INANG
3 Nomor Induk Kependudukan 3216136211000003
4 Tempat dan tanggal lahir : Bekasi,22-11-2001
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8 Alamat : Kp.Kobak Pasir Desa Karangpatri
Kec.Pebayuran Kab Bekasi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa
paksaan dari siapa juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Bekasi,28 Juli 2022

Calon Suami Calon Isteri

YAZID BUSTOMI INTAN PERMATA

 Lampiran IX
Kepdirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2021
TYAYAN
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Nikah

Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1 Nama Lengkap dan alias : SURYA
2 Bin : SAKIM
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3216130701530184
4 Tempat dan tanggal lahir : Bekasi,07-01-1953
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Petani/Pekebun
8 Alamat : Kp.Lewenggede Rt.001/Rw.011 Desa Bantarjaya
1 Nama Lengkap dan alias : SALBIAH (ALMH)
2 Binti : JAIH
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan :
8 Alamat : Kp.Lewenggede Rt.001/Rw.011 Desa Bantarjaya
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1 Nama Lengkap dan alias : YAZID BUSTOMI
2 Bin : SURYA
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3216130306910005
4 Tempat dan tanggal lahir : Bekasi,03-06-1991
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8 Alamat : Kp.Lewenggede Rt.001/Rw.011 Desa Bantarjaya
Kec.Pebayuran Kab.Bekasi
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :
1 Nama Lengkap dan alias : INTAN PERMATA
2 Binti : INANG
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3216136211000003
4 Tempat dan tanggal lahir : Bekasi, 22-11-2001
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8 Alamat : Kp.Kobak Pasir Desa Karangpatri
Kec.Pebayuran Kab Bekasi

surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya,
Bekasi,28 Juli 2022

Ayah Ibu

SURYA SALBIAH (ALMH)

 SURAT PERNYATAAN STATUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap dan alias : YAZID BUSTOMI

Nomor Induk Kependudukan : 3216130306910005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal lahir : Bekasi,03-06-1991
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Pendidikan terakhir : -
Alamat : Kp.Lewenggede Rt.001/Rw.011 Desa Bantarjaya
Kecamatan Pebayuran-Kabupaten Bekasi

Dengan ini menyatakan bahwa, Saya betul-betul pada saat ini berstatus jejaka/Duda/Duda Cerai
Mati/Perawan/Janda Cerai Mati/Janda Cerai hidup, dan surat pernyataan ini dibuat guna persyaratan
pernikahan.
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa
ada paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari menyalahi surat pernyataan ini, saya
bersedia dituntut sesuai Perundang-undangan/Hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan aparat
setempat ( Resiko Sendiri).

Bantarsari,28 Juli 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

YAZID BUSTOMI

Saksi-saksi :

1. : ( ………………………………………………. )

2. : ( ………………………………………………. )
 Lampiran IX
Kepdirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2022
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Nikah

Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3 / 017 / Kesra / VI./ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1 Nama Lengkap dan alias : SANDI

2 Bin : ……………………….
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………….
4 Tempat dan tanggal lahir : ……………………….
5 Kewarganegaraan : ……………………….
6 Agama : ………………………..
7 Pekerjaan : ………………………..
8 Alamat : ………………………………………………….
Telah meninggal dunia pada tanggal : ……………………….
9 HARI ……………………….
Di : ……………………….
Yang bersangkutan adalah Isteri/Suami) dari :

B. 1 Nama Lengkap dan alias : SUWANDI ALAMSYAH

2 Bin : OCA
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 2316131808930005
4 Tempat dan tanggal lahir : Bekasi,03-04-1993
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8 Alamat : Kp.Selang Rt 003/003 Desa Bantarsari
Kecamatan Pebayuran Kab.Bekasi

surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi,08 Februari 2022

a.n Kepala Desa Bantarsari
Sekretaris Desa

ENDANG
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
KECAMATAN PEBAYURAN
DESA BANTARSARI
Jl.Kuda-Kuda No 01 Kp. Urung-Urung Rt. 003/Rw.003 Kode Pos 17710
BEKASI

IKRAR BERWAKIL WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : OCA
Bin : MADI
Nik : 3216132711780003
Tempat Tgl lahir : Bekasi,27-11-1978
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kp.Pulo Malang Rt 011/Rw 007 Desa Bantarsari Kec Pebayuran Kab.Bekasi
Hubungan Nasab : Ayah Kandung

Dari Seorang Peremouan Yaitu :

Nama : DIANA
Bin : OCA
Nik : …………………………….
Tempat Tgl lahir : …………………………….
Kewarganegaraan : …………………………….
Agama : …………………………….
Pekerjaan : …………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….
Hubungan Nasab : …………………………….

Sehubungan saya tidak bisa hadir pada acara akad nikah,maka saya ikrar di hadapan saksi-saksi Bahwa
“Saya berwakil Wali Kepada Kepala KUA/PPN/Penghulu KUA Kecamatan …………………………………
untuk menikahkan seorang perempuan yang namanya tersebut di atas dengan seorang laki-laki bernama
………………………………… dengan maskawin sebagaimana di sepakati kedua belah pihak.

DAMPINGkian Ikrar berwakil wali ini saya buat dengan sebenarnya dihadapan 2 (dua) orang saksi yang
namanya tersebut di bawah ini :

Mengetahui Bekasi,22 Juli 2021

a. n.Kepala Desa Bantarsari Yang berikrar

ENDANG OCA

SAKSI-SAKSI
Saksi I
Nama :
Umur :
Alamat :

Saksi II
Nama :
Alamat :Saksi I II(.…………………………..)
(…………………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
KECAMATAN PEBAYURAN
KANTOR KEPALA DESA BANTARSARI
Jl.Kuda-Kuda No. 01. Kp.Urung-Urung RT.003 RW.003 Kode Pos 17710
BEKASI

SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH

Nomor :474.2 / 202 / Kesra-Bts / VI / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bantarsari Kecamatan Pebayuran Kabupaten
Bekasi,Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : YAZID BUSTOMI

Nomor Ktp : 3216130306910005
Tempat Tanggal lahir : Bekasi, 03-06-1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status :-
Alamat : Kp.Lewenggede Rt.001/Rw.011 Desa Bantarjaya
Kecamatan Pebayuran Kabupaten Bekasi

Benar nama tersebut di atas adalah warga kami yang bermaksud akan melaksanakan pernikahan
dengan seorang perempuan :

Nama : INTAN PERMATA

Binti : INANG
Nomor Ktp : 3216136211000003
Tempat Tanggal lahir : Bekasi,08-07-1998
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Kobak Pasir Rt.002/Rw 001 Desa Karangpatri

Demikian surat keterangan numpang nikah ini di buat dengan sebenarnyauntuk di gunakan sebagaimana
mestinya.

Bantarsari,28 Juli 2022

Tanda Tangan Ybs u.b.Kepala Desa Bantarjaya

Sekretaris Desa

YAZID BUSTOMI RIDWAN