Blangko Model N1 DST Tahun 2020

DATA POKOK
NAMA DESA WATES

KECAMATAN WONOTUNGGAL
KABUPATEN BATANG
KEPALA DESA WAHYONO
AWAL TAHUN 1/1/2021
AKHIR TAHUN 12/31/2021
TAHUN LAPORAN 2021
ENTRI DATA CATIN
CETAK BERKAS
Lampiran V
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N1
HALAMAN
KANTOR DESA / KELURAHAN : WATES UTAMA
KECAMATAN : WONOTUNGGAL
KABUPATEN/KOTA : BATANG
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 472.2/35/XI/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : AGUS SETIAJI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3325012708000003
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan tanggal lahir : BATANG, 27-08-2000
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : DK.BANYUWERNO RT.08/04 DS.WATES WONOTUNGGAL
9. Status pernikahan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristeri ke ……… : JEJAKA
b. Perempuan : Perawan, janda : ---
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :
Nama lengkap dan alias : DASIÌN (ALM)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---
dengan seorang wanita :
Nama lengkap dan alias : MUKHAROMAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3325015503760002
Tempat dan tanggal lahir : BATANG,15/03/1976
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : DK.BANYUWERNO RT.08/04 DS.WATES WONOTUNGGAL
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wates, 17-11-2021
Kepala Desa
*) nama lengkap WAHYONO

1 Lampiran VI
Model N2
Wates, 17-11-2021
Perihal : Permohonan kehendak nikah
Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan BANYUPUTIH
di BANYUPUTIH
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon suami : AGUS SETIAJI
Calon istri : LIFARA AIDZIKA MAUDINA
Hari/Tanggal/Jam : , 00-01-1900 (jam )
Tempat akad nikah :
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut:
1. Surat Pengantar Nikah dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. .....................................................
8. .....................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam,
Diterima tanggal ................................. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN
............................................. AGUS SETIAJI
Keterangan : Maskawin berupa

Lampiran VIII
Model N4
HALAMAN
UTAMA
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami :
2. Bin : DASIÌN (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan ( : 3325012708000003
6. Agama : ISLAM
8. Alamat DK.BANYUWERNO RT.08/04 DS.WATES
:
WONOTUNGGAL
B. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : LIFARA AIDZIKA MAUDINA
2. Binti : MASRONI
3. Nomor Induk Kependudukan ( : 3325086401040003
6. Agama : ISLAM
8. Alamat : DS.SEMBUNG RT.002/004
KEC.BANYUPUTIH BATANG
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Wates, 17-11-2021
Calon Suami Calon Istri
AGUS SETIAJI LIFARA AIDZIKA MAUDINA
Lampiran IX
Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
A. 1. Nama lengkap dan alias : DASIÌN (ALM)
2. Bin : NASORI
3. Nomor Induk Kependudukan : ---
4. Tempat dan tanggal lahir : ---
5. Warga negara : ---
6. Agama : ---
7. Pekerjaan : ---
8. Tempat tinggal : ---
B. 1. Nama lengkap dan alias : MUKHAROMAH

2. Binti : KARYONO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3325015503760002
4. Tempat dan tanggal lahir : BATANG,15/03/1976
5. Warga negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : SWASTA
8. Tempat tinggal : DK.BANYUWERNO RT.08/04 DS.WATES WONOTUNGGAL
adalah ayah dan ibu kandung / wali / pengampu dari :
2. Bin/Binti : DASIÌN (ALM)
6. Agama : ISLAM
memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :
2. Bin/Binti : MASRONI
6. Agama : ISLAM
8. Tempat tinggal : DS.SEMBUNG RT.002/004 KEC.BANYUPUTIH BATANG
Demikian surat izin ini dibuat dengan dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk dipergunakan seperlunya.
Wates, 17-11-2021
Ayah / wali / pengampu Ibu / wali / pengampu
DASIÌN (ALM) MUKHAROMAH

Lampiran X
Model N6
KANTOR DESA/KELURAHAN : WATES
HALAMAN
UTAMA
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.2/35/XI/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin/binti :
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Warga negara :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Tempat tinggal :
telah meninggal dunia pada tanggal : 00-01-1900
di :
yang bersangkutan adalah suami / istri*) dari:
B. 1. Nama lengkap dan alias : AGUS SETIAJI
2. Bin/binti : DASIÌN (ALM)
6. Agama : ISLAM
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Wates, 17-11-2021
Kepala Desa
*) coret yang tidak perlu WAHYONO

**) nama lengkap
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : HALAMAN

1. Nama lengkap dan alias : AGUS SETIAJI UTAMA
5. Agama : ISLAM
8. Nama orang tua Ayah : DASIÌN (ALM)

Ibu : MUKHAROMAH
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat ini saya masih berstatus
JEJAKA
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
melengkapi persyaratan pernikahan saya dengan calon pengantin :
Apabila surat pernyataan saya ini tidak benar / palsu adalah tanggung jawab
saya dan saya sanggup dituntut di muka pengadilan / hakim.
Mengetahui, Wates, 17-11-2021

Kepala Desa Wates Yang menyatakan
WAHYONO AGUS SETIAJI

SURAT KETERANGAN WALI NIKAH
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Status wali (nasab/hakim) :
2. Hubungan wali/sebab :
3. Nama :
4. Bin :
5. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
7. Warga negara :
8. Agama : ISLAM
9. Pekerjaan :
10.Tempat tinggal :
adalah benar-benar wali dari seorang perempuan :

5. Agama : ISLAM
8. Pendidikan terakhir : SLTA

9. Status sebelum nikah : JEJAKA
10.Orang tua kandung :
a. Ayah : DASIÌN (ALM)
b. Ibu : MUKHAROMAH
Mengetahui Wates, 17-11-2021

Kepala Desa Wates Wali Nikah
WAHYONO
SURAT KETERANGAN WALI HAKIM
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Wates Kecamatan Wonotunggal Kab.
Batang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa seorang perempuan :
1. Nama : LIFARA AIDZIKA MAUDINA HALAMAN
UTAMA
2. Binti : MASRONI
3. NIK : 3325086401040003
6. Agama : ISLAM
akan melangsungkan pernikahan dengan seorang laki-laki :
1. Nama : AGUS SETIAJI
3. NIK : 3325012708000003
6. Agama : ISLAM
kami mohon perempuan tersebut dinikahkan dengan wali hakim karena :

1. Tidak mempunyai wali nasab sama sekali
2. Walinya mafqud (tidak tentu keberadaannya)
3. Walinya sendiri yang akan menjadi mempelai pria, sedang wali yang sederajat
dengannya tidak ada
4. Wali berada di tempat yang jaraknya sejauh masafatul qashri
5. Wali berada dalam penjara/tahanan yang tidak boleh dijumpai
6. Wali adhal (tidak bersedia/menolak untuk menikahkan)
7. Wali sedang melakukan ibadah haji/umroh.
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.
Wates, 17-11-2021
Kepala Desa Wates
WAHYONO
Lampiran V
Model N1
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 472.2/35/XI/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
6. Agama : ISLAM
8. Alamat : DK.BANYUWERNO RT.08/04 DS.WATES WONOTUNGGAL
9. Status pernikahan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristeri ke ……… : JEJAKA
b. Perempuan : Perawan, janda : ---
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :
Nama lengkap dan alias : DASIÌN (ALM)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
Tempat dan tanggal lahir : ---
Kewarganegaraan : ---
Agama : ---
Pekerjaan : ---
Alamat : ---
dengan seorang wanita :
Nama lengkap dan alias : MUKHAROMAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3325015503760002
Tempat dan tanggal lahir : BATANG,15/03/1976
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : DK.BANYUWERNO RT.08/04 DS.WATES WONOTUNGGAL
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Wates, 17-11-2021
Kepala Desa
*) nama lengkap WAHYONO

KEMBALI
Wates, 17-11-2021
Lampiran VI
Model N2
Wates, 17-11-2021
Perihal : Permohonan kehendak nikah
Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan BANYUPUTIH
di BANYUPUTIH
Calon suami : AGUS SETIAJI

Calon istri : LIFARA AIDZIKA MAUDINA
Hari/Tanggal/Jam : , 00-01-1900 (jam )
Tempat akad nikah :
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar nikah dari Desa/Kelurahan

2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
7. ...........................................................
8. ...........................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam,
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN
.................................................. AGUS SETIAJI

Keterangan : Maskawin berupa
KEMBALI
Lampiran VIII
Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

A. Calon Suami :
6. Agama : ISLAM
DK.BANYUWERNO RT.08/04 DS.WATES
8. Alamat :
WONOTUNGGAL
B. Calon Istri :
2. Binti : MASRONI
6. Agama : ISLAM
DS.SEMBUNG RT.002/004 KEC.BANYUPUTIH
8. Alamat :
BATANG
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Wates, 17-11-2021
Calon Suami Calon Istri
AGUS SETIAJI LIFARA AIDZIKA MAUDINA

KEMBALI
1 Lampiran IX
Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA

A. 1. Nama lengkap dan alias : DASIÌN (ALM)
2. Bin : NASORI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ---
4. Tempat dan tanggal lahir : ---
5. Warga negara : ---
6. Agama : ---
7. Pekerjaan : ---
8. Tempat tinggal : ---
B. 1. Nama lengkap dan alias : MUKHAROMAH

2. Binti : KARYONO
4. Tempat dan tanggal lahir : BATANG,15/03/1976
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : SWASTA
adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :
2. Bin/Binti : DASIÌN (ALM)
6. Agama : ISLAM
memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
2. Bin/Binti : MASRONI
6. Agama : ISLAM
Demikian surat izin ini dibuat dengan dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk dipergunakan seperlunya.
Wates, 17-11-2021
I. Ayah II. Ibu
DASIÌN (ALM) MUKHAROMAH

KEMBALI
Lampiran X
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020 tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N6
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.2/35/XI/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin/binti :
5. Warga negara :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Tempat tinggal :
telah meninggal dunia pada tanggal : 00-01-1900

di :
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:
B. 1. Nama lengkap dan alias : AGUS SETIAJI
2. Bin/binti : DASIÌN (ALM)
6. Agama : ISLAM
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
Wates, 17-11-2021
Kepala Desa
WAHYONO
*) coret yang tidak perlu
**) nama lengkap
KEMBALI
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

5. Agama : ISLAM
8. Nama orang tua Ayah : DASIÌN (ALM)

Ibu : MUKHAROMAH
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat ini saya masih berstatus :
JEJAKA
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk melengkapi
persyaratan pernikahan saya dengan calon pengantin :

Apabila surat pernyataan saya ini tidak benar / palsu adalah tanggung jawab saya dan saya
sanggup dituntut di muka pengadilan / hakim.
Mengetahui, Wates, 17-11-2021

Kepala Desa Wates Yang menyatakan
Meterai 6000
WAHYONO AGUS SETIAJI

KEMBALI
SURAT KETERANGAN WALI NIKAH
KEM
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
1. Status wali (nasab/hakim) :
2. Hubungan wali/sebab :
3. Nama :
4. Bin :
7. Warga negara :
8. Agama : ISLAM
9. Pekerjaan :
10.Tempat tinggal :
adalah benar-benar wali dari seorang perempuan :

5. Agama : ISLAM
8. Pendidikan terakhir : WIRASWASTA

10.Orang tua kandung :
a. Ayah : DASIÌN (ALM)
b. Ibu : MUKHAROMAH
Mengetahui Wates, 17-11-2021

Kepala Desa Wates Wali Nikah
WAHYONO
KEMBALI
SURAT KETERANGAN WALI HAKIM
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Wates Kecamatan Wonotunggal Kab. Batang
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa seorang perempuan :
1. Nama : LIFARA AIDZIKA MAUDINA
2. Binti : MASRONI
6. Agama : ISLAM
akan melangsungkan pernikahan dengan seorang laki-laki :

6. Agama : ISLAM
kami mohon perempuan tersebut dinikahkan dengan wali hakim karena :
1. Tidak mempunyai wali nasab sama sekali
2. Walinya mafqud (tidak tentu keberadaannya)
3. Walinya sendiri yang akan menjadi mempelai pria, sedang wali yang sederajat
dengannya tidak ada
4. Wali berada di tempat yang jaraknya sejauh masafatul qashri
5. Wali berada dalam penjara/tahanan yang tidak boleh dijumpai
6. Wali adhal (tidak bersedia/menolak untuk menikahkan)
7. Wali sedang melakukan ibadah haji/umroh.
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.
Wates, 17-11-2021
Kepala Desa Wates
WAHYONO
KEMBALI
SURAT PERNYATAAN
KE
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
1. Nama : LIFARA AIDZIKA MAUDINA
2. Binti : MASRONI
6. Agama : ISLAM
dengan ini menyatakan bahwa ...................... saya yang berhak menjadi wali nikah, sampai
saat ini tidak diketahui keberadaannya. Untuk itu saya mohon dan memberikan kuasa
sepenuhnya kepada Bapak Kepala KUA Kecamatan WONOTUNGGAL untuk menjadi Wali
Hakim pada pernikahan saya dengan seorang laki-laki, nama :

6. Agama : ISLAM
Adapun pernikahan rencananya akan dilaksanakan pada :
1. Hari :
2. Tanggal : 00-01-1900 Jam :
3. Tempat :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila surat pernyataan
saya ini tidak benar / palsu adalah tanggung jawab saya dan saya sanggup dituntut di muka
pengadilan / hakim.
Wates, 17-11-2021
Saksi-saksi : Yang menyatakan
1.................................(..........................)
2.................................(..........................) LIFARA AIDZIKA MAUDINA
Mengetahui
Kepala Desa Wates
WAHYONO
KEMBALI
Lampiran VII
Model N3
.............................,........................................
Perihal : Permohonan pencatatan isbat
Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan TULIS I
di TULIS
Calon suami :
Calon istri :
Tanggal penetapan :
Pengadilan Agama :
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Putusan isbat
2. Fotokopi KTP
5. ...........................................................
6. ...........................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam,
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN
.................................................. ...............................................
HALAMAN
UTAMA
56
PILIH NAMA CALON >>>>>

PASTI
DESA : WATES CETAK BERKA

KECAMATAN : WONOTUNGGAL MODEL N2
MODEL N1 PERMOHONAN
MODEL N4
PENGANTAR PERSETUJUAN
KABUPATEN : BATANG NIKAH
PETUNJUK PENGISIAN MODEL N1 MODEL N2 MODEL N4

BESAR BESAR BESAR
DATA PERMOHONAN KEHENDAK N

1 2 3 4 5
NO CATIN PRIA / TANGGAL SURAT KUA TUJUAN NOMOR SURAT

WANITA ???
1 PRIA 11/17/2020 KARANGDADAP 472.2/54/XI/2020
2 WANITA 11/20/2020 WONOTUNGGAL 472.2/55/xi/2020
3 PRIA 11/20/2020 WARUNGASEM 472.2/56/XI/2020
4 WANITA 12/1/2020 WONOTUNGGAL 472.2/57/XII/2020
7 PRIA 12/1/2020 WONOTUNGGAL 472.2/60/XII/2020

9 PRIA 12/10/2020 TALUN 472.2/62/XII/2020
PEKALONGAN
10 PRIA 12/22/2020 472.2/63/XII/2020
BARAT
11 PRIA 12/22/2020 PASAR KEMIS 472.2/64/XII/2020
12 PRIA 1/4/2021 TALUN 472.2/01/I/2021
13 WANITA 1/5/2021 WONOTUNGGAL 472.2/02/I/2021
14 PRIA 1/6/2021 WARUNGASEM 472.2/03/I/2021
17 PRIA 1/11/2021 WONOTUNGGAL 472.2/06/I/2021
20 WANITA 2/3/2021 WONOTUNGGAL 472.2/09/II/2021
21 PRIA 2/11/2021 WONOTUNGGAL 472.2/10/II/2021
22 PRIA 2/22/2021 WONOTUNGGAL 472.2/11/II/2021

23 PRIA 3/22/2021 WONOTUNGGAL 472.2/12/III/2021
24 WANITA 3/22/2021 WONOTUNGGAL 472.2/13/III/2021
25 PRIA 3/23/2021 WARUNGASEM 472.2/14/III/2021
26 WANITA 3/24/2021 WONOTUNGGAL 472.2/15/III/2021
27 PRIA 3/29/2021 PETARUKAN 472.2/16/III/2021
28 PRIA 4/5/2021 BANDAR 472.2/17/IV/2021
29 WANITA 4/9/2021 WONOTUNGGAL 472.2/18/IV/2021
32 PRIA 4/30/2021 WARUNGASEM 472.2/21/IV/2021
33 WANITA 5/4/2021 WONOTUNGGAL 472.2/22/V/2021
34 PRIA 5/25/2021 WARUNGASEM 472.2/23/V/2021
35 WANITA 5/31/2021 WONOTUNGGAL 472.2/24/V/2021
36 WANITA 6/4/2021 WONOTUNGGAL 472.2/25/VI/2021

37 PRIA 6/14/2021 BATANG 472.2/26/VI/2021
38 WANITA 6/25/2021 WONOTUNGGAL 472.2/27/VI/2021
39 WANITA 7/5/2021 WONOTUNGGAL 472.2/28/VII/2021
40 PRIA 8/9/2021 COMAL 472.2/29/VIII/2021
PEKALONGAN
41 PRIA 9/6/2021 472.2/30/IX/2021
SELATAN
42 PRIA 9/20/2021 BREBES 472.2/31/IX/2021
43 PRIA 10/4/2021 WARUNGASEM 472.2/32/X/2021
44 WANITA 10/5/2021 WONOTUNGGAL 472.2/33/X/2021
49 PRIA 10/28/2021 WONOTUNGGAL 472.2/28/X/2021
50 PRIA 10/29/2021 TLOGOMULYO 472.2/29/X/2021

51 WANITA WONOTUNGGAL 472.2/30/IX/2021
52 PRIA 11/1/2021 TALUN 472.2/31/XI/2021
53 WANITA 11/4/2021 WONOTUNGGAL 472.2/32/XI/2021
54 PRIA 11/4/2021 WONOTUNGGAL 472.2/33/XI/2021
55 PRIA 11/12/2021 KANDEMAN 472.2/34/XI/2921
56 PRIA 11/17/2021 BANYUPUTIH 472.2/35/XI/2021
57 WANITA 11/29/2021 WONOTUNGGAL 472.2/36/XI/2021
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
CETAK
PASTIKAN NAMA YANG AKAN DICETAK (KLIK TANDA
PANAH, PILIH NAMA)
CETAK BERKAS
MODEL N4 MODEL N5 MODEL N6 SURAT WALI
PERSETUJUAN IJIN ORTU KEMATIAN PERNYATAAN NIKAH WALI HAKIM
WALI
MODEL N4 MODEL N5 MODEL N6 PERNYATAAN
NIKAH WALI HAKIM
BESAR BESAR BESAR BESAR BESAR
BESAR
TA PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

6 7 8 9
HARI NIKAH TANGGAL NIKAH JAM MASKAWIN
senin 12/21/2020 8:00 UANG RP.
KAMIS 03-Dec 11.00 UANG RP.
SELASA 12/29/2020 08.00 UANG RP.
SENIN 12/14/2020 08.00 UANG RP.
UANG RP.
JUMAT 1/1/2021 08.30 UANG RP.

RABU 1/20/2021 08.00 UANG RP.
KAMIS 1/21/2021 07.00 UANG RP.
MINGGU 1/24/2021 07.00 UANG RP.
SELASA 2/2/2021 07.00 UANG RP.
SELASA 2/2/2021 08.00 UANG RP.
KAMIS 2/25/2021 08.00 UANG RP.

RABU PON 4/7/2021 08.00 UANG RP.
SELASA WAGE 5/18/2021 07.00 UANG RP.
SENIN 5/17/2021 07.00 UANG RP.
UANG RP.
JUMAT KLIWON 7/23/2021 07.00 UANG RP.
RABU WAGE 6/2/2021 08.00 UANG RP.

KAMIS LEGI 7/29/2021 08.00 UANG RP.
KAMIS WAGE 7/22/2021 08.00 UANG RP.
SENIN WAGE 10/25/2021 07.00 UANG RP.
AHAD KLIWON 12/5/2021 07.00 UANG RP.
SENIN PAHING 11/22/2021 09.00 UANG RP.
RABU LEGI 10/27/2021 07.00 UANG RP.
RABU KLIWON 11/10/2021 08.00 UANG RP.

SENIN PAHING 11/22/2021 12.00 UANG RP.2.000.000.-
MINGGU KLIWON 12/5/2021 02.00 UANG RP.
SELASA LEGI 1/25/2022 06.00 UANG RP.

DA
@#Tulis162020
WALI HAKIM PERMOHONAN

ISBAT NIKAH
DATA
DESA
WALI HAKIM JIKA WALI
BESAR MAFQUD
DATA C
10 11 12 13
PEMOHON NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
KIRNO KIRNO BATANG 10/24/1994
MUSIYAM MUSIYAM BATANG 2/12/1995
MUH SOLEH MUH SOLEH BATANG 3/19/1997
DWI ILA RIFÀTI DWI ILA RIFÀTI BATANG 1/10/1993
SUGIYANTI SUGIYANTI BATANG 3/9/1984
LIS RATNAWATI LIS RATNAWATI BATANG 11/24/2001
DIMAS SUHARDI DIMAS SUHARDI BATANG 1/25/1996
NUR AMIROH NUR AMIROH BATANG 1/24/1990

AHMAD CARIDI AHMAD CARIDI BATANG 7/18/1995
MOKHAMAD MOKHAMAD BATANG 1/28/1989

MUNADLIRIN MUNADLIRIN
AMIN TOHA AMIN TOHA BATANG 10/22/1992
SLAMET APRILIANTO SLAMET APRILIANTO BATANG 4/2/2001
LINDA SHOFIYANA LINDA SHOFIYANA BATANG 6/21/1993
SLAMET KAMSIS SLAMET KAMSIS BATANG 6/17/1990
TARMIAH TARMIAH BATANG 6/30/1984
IMAMA ISMAWATI IMAMA ISMAWATI BATANG 10/7/1995
MOKHAMAD SOFIYAN MOKHAMAD SOFIYAN BATANG 4/24/1995
YUNI LESTARI YUNI LESTARI BATANG 6/3/2000
WIWIK LESTARI WIWIK LESTARI BATANG 2/15/2001
ROCHMAWATI ROCHMAWATI BATANG 11/27/2000
SUGIANTO SUGIANTO BATANG 12/13/1979
RISKIYANTO RISKIYANTO BATANG 4/20/1992

YAKUB LAKSONO YAKUB LAKSONO BATANG 9/6/1996
SARI WULANDARI SARI WULANDARI BATANG 6/21/1997
RIDHO RIZA RIDHO RIZA BATANG 9/1/1996
ELLY NUR EKA FITRIANI

ELLY NUR EKA PEKALONGAN 2/5/1997
FITRIANI
FIRDAUS SETIADI FIRDAUS SETIADI BATANG 9/27/1994
HANDOKO HANDOKO BATANG 4/29/1996
DWI VERAWATI DWI VERAWATI BATANG 11/25/1984
USWATUN CHASANAH USWATUN CHASANAH BATANG 8/1/1997
LAELA MUTIARA LAELA MUTIARA PEKALONGAN 5/7/1995
KHOIRIL MAHFUD KHOIRIL MAHFUD BATANG 5/18/2001
WIDIYA AYU PUTRI WIDIYA AYU PUTRI BATANG 4/9/1993

PAMUNGKAS PAMUNGKAS
HADI SETIAWAN HADI SETIAWAN BATANG 8/6/1997
DIAN AGUSTIN DIAN AGUSTIN BATANG 8/8/1998
MANISAH MANISAH BATANG 9/15/1987

AMAT WARNUJI AMAT WARNUJI BATANG 7/4/1992
ELA SUTRINENGTIYAS ELA SUTRINENGTIYAS BATANG 7/17/2002
LASMINI LASMINI BATANG 6/27/1994
WAHYURI WAHYURI BATANG 1/27/1990
SIGIT AHMADI SIGIT AHMADI BATANG 8/26/1992
YESA ALÌNDRA YESA ALÌNDRA BATANG 2/13/2002
CHOIRUL HUDZA CHOIRUL HUDZA BATANG 12/16/1985
ULIYAH ULIYAH BATANG 8/8/1998
LILIS SETYOWATI LILIS SETYOWATI BATANG 5/19/1997
TRI PURNANINGRUM TRI PURNANINGRUM BATANG 5/8/1998
EKO SUSANTI EKO SUSANTI BATANG 1/20/2001
WASITA WASITA BANYUWANGI 9/9/1984
RUSCIATI RUSCIATI BATANG 4/6/1964
HERI SUSANTO HERI SUSANTO BATANG 5/10/1988

NUR MUZANAH NUR MUZANAH BATANG 7/20/1989
FARID ANDIKA FARID ANDIKA BATANG 5/19/1988
DESI LESTARI DESI LESTARI BATANG 12/10/1995
DULWAHID DULWAHID BATANG 9/25/1957
AKBAR RAGIL JAYA AKBAR RAGIL JAYA PEKALONGAN 12/3/1991

SEPUTRA SEPUTRA
AGUS SETIAJI AGUS SETIAJI BATANG 8/27/2000
ENI NURSIYAM ENI NURSIYAM BATANG 5/29/1991
NURHIDAYAH NURHIDAYAH BATANG 11/27/2000

DATA CALON PENGANTIN
14 15 16 17 18
NIK PEKERJAAN PENDIDIK ALAMAT STATUS

AN
DS.WATES RT.03/01
3325012310940001 WIRASWASTA SLTP WONOTUNGGAL BATANG DUDA CERAI
DK.BANYUWERNO
3325015202950001 WIRASWASTA SLTP RT.10/04 DS.WATES PERAWAN
WONOTUNGGAL
DS.WATES RT.06/02
3325011903970004 SWASTA SD JEJAKA
WONOTUNGGAL
DK.KARANGSARI RT.06/02
3325015001930002 SWASTA SLTA DS.WATES PERAWAN
WONOTUNGGAL
DK.BANYUWERNO
3325014903840002 SWASTA SD RT.08/04 DS.WATES JANDA CERAI
WONOTUNGGAL
DK.BANYUWERNO
3325016411010002 SWASTA SD RT.10/04 DS.WATES PERAWAN
WONOTUNGGAL
DK.BANYUWERNO
3325012501960002 SWASTA SLTP RT.08/04 DS.WATES JEJAKA
WONOTUNGGAL
DK.KARANGSAMBO
MENGURUS
3325014607900002 SLTP RT.05/01 DS.WATES JANDA CERAI
RUMAH TANGGA
WONOTUNGGAL
DS.WATES RT.03/01
3325011807950001 SWASTA SD JEJAKA
WONOTUNGGAL BATANG
DS.WATES RT.03/01
3325012001890001 WIRASWASTA SLTP DUDA CERAI
WONOTUNGGAL BATANG
DS.WATES RT.03/01
3325014909900000 WIRASWASTA SLTP JEJAKA
WONOTUNGGAL BATANG
DS.WATES RT.10/04
3325010204010001 SWASTA SLTA JEJAKA
WONOTUNGGAL BATANG
DK.KAMPUNGBARU
3325016106930001 PERAWAT DIII RT.02/01 DS.WATES JANDA CERAI
WONOTUNGGAL
DS.WATES RT.09/04
3325011706900002 GURU S1 JEJAKA
WONOTUNGGAL BATANG
DK.PUNGANGAN RT.03/01
MENGURUS
3325017006840002 SLTP DS.WATES JANDA CERAI
RUMAH TANGGA WONOTUNGGAL
DK.KARANGSAMBO
3325014710950002 SWASTA DIII RT.05/01 DS.WATES PERAWAN
WONOTUNGGAL
DS.WATES RT.07/03
3325012404950001 SWASTA SLTA WONOTUNGGAL JEJAKA
DK.GEBYUR RT.07/03
3325014306000001 SWASTA SLTP DS.WATES PERAWAN
WONOTUNGGAL
DK.BANYUWERNO
3325015502010001 SWASTA SLTP RT.08/04 DS.WATES PERAWAN
WONOTUNGGAL
DK.GONDORIYO RT.01/01
WONOTUNGGAL BATANG
KARYAWAN DK.KARANGSAMBO
3325011312790001 SLTP RT.05/01 DS.WATES DUDA MATI
SWASTA
WONOTUNGGAL
DK.BANYUWERNO
3325012004920002 BURUH HARIAN SLTP RT.08/04 DS.WATES JEJAKA
LEPAS
WONOTUNGGAL
DK.BANYUWERNO
KARYAWAN
3325010609960002 SLTP RT.09/04 DS.WATES JEJAKA
SWASTA
WONOTUNGGAL
DK.KAMPUNGBARU
3325016106970001 WIRASWASTA SLTP RT.02/01 DS.WATES PERAWAN
WONOTUNGGAL
DK.GEBYUR RT.07/03
3325010109960001 WIRASWASTA SLTA DS.WATES JEJAKA
WONOTUNGGAL
DK,KARANGDOWO
3325014502970005 WIRASWASTA SLTA RT.04/01 DS.WATES PERAWAN
WONOTUNGGAL
KARYAWAN
3325012709940002 SLTA DS.WATES JEJAKA
SWASTA
WONOTUNGGAL
DK.BANYUWERNO
3325012904960003 WIRASWASTA SLTP RT.08/04 DS.WATES JEJAKA
WONOTUNGGAL
KARYAWAN
3325016811840002 SLTA DS.WATES JANDA CERAI
SWASTA WONOTUNGGAL BATANG
3325014108970002 WIRASWASTA SLTA DS.WATES PERAWAN
WONOTUNGGAL
KEL.PANJANG WETAN
3375034705950008 SWASTA S1 RT.03/05 PEKALONGAN PERAWAN
UTARA KOTA PEKALONGAN
DK.KARANGSAMBO
3325011805010004 SWASTA SLTP RT.05/01 DS.WATES JEJAKA
WONOTUNGGAL
DK.KAMPUNGBARU
3325014904930002 SWASTA S1 RT.02/01 DS.WATES PERAWAN
WONOTUNGGAL
DK.BANYUWERNO
3325010608970001 SWASTA SD RT.08/04 DS.WATES JEJAKA
WONOTUNGGAL
DK.KARANGSAMBO
3325015808980001 SWASTA SLTA RT.05/01 DS.WATES PERAWAN
WONOTUNGGAL
DK.KARANGSAMBO
3325015509870001 MENGURUS SLTP RT.05/01 DS.WATES JANDA CERAI
RUMAH TANGGA
WONOTUNGGAL
DK.BANYUWERNO
3325010407920001 SLTA SLTA RT.08/04 DS.WATES JEJAKA
WONOTUNGGAL
3325015707020002 SWASTA SLTP DS.WATES PERAWAN
WONOTUNGGAL
DK.BANYUWERNO
3325016706940002 WIRASWASTA SD RT.010/004 DS.WATES JANDA CERAI
WONOTUNGGAL
DK.KARANGSAMBO
KARYAWAN
3325012701900002 SLTA RT.05/01 DS.WATES JEJAKA
SWASTA
WONOTUNGGAL
DK.KAMPUNGBARU
KARYAWAN
3325012608920001 SLTA RT.02/01 DS.WATES JEJAKA
SWASTA
WONOTUNGGAL BATANG
KARYAWAN DESA WATES RT.08/04

3325011302020002 SLTA KEC.WONOTUNGGAL JEJAKA
SWASTA
KAB.BATANG
3325011612850005 WIRASWASTA SLTA DS.WATES JEJAKA
WONOTUNGGAL BATANG
DK.BANYUWERNO
KARYAWAN
3325014808980002 SD RT.08/04 DS.WATES PERAWAN
SWASTA
WONOTUNGGAL
DK.GEBYUR RT.07/03
KARYAWAN
3325015905970003 SWASTA SLTA DS.WATES JANDA CERAI
WONOTUNGGAL
KARYAWAN
3325014805980001 S1 DS.WATES PERAWAN
SWASTA
WONOTUNGGAL BATANG
DK.KARANGDOWO
KARYAWAN
3325016001010002 SLTA RT.04/01 DS.WATES PERAWAN
SWASTA WONOTUNGGAL
KEL.JOMBANG RT.002/016
CIPUTAT KOTA
3674044909840006 WIRASWASTA SD JANDA MATI
TANGGERANG SELATAN
BANTEN
DK.KAMPUNGBARU
3325014604640003 DAGANG SLTP RT.02/01 DS.WATES JANDA MATI
WONOTUNGGAL
DK.GEBYUR RT.07/03
3325011005880003 WIRASWASTA SD DS.WATES DUDA CERAI
WONOTUNGGAL
WIRASWASTA SLTP DS.WATES JANDA CERAI
WONOTUNGGAL
KARYAWAN
3325011905880002 SLTP DS.WATES JEJAKA
SWASTA
WONOTUNGGAL BATANG
DK.KAMPUNGBARU
3325015012950002 WIRASWASTA DIII RT.02/01 DS.WATES PERAWAN
WONOTUNGGAL BATANG
3325011207580003 WIRASWASTA SLTP DS.WATES DUDA MATI
WONOTUNGGAL BATANG
DK.KAMPUNGBARU
3325010312910003 WIRASWASTA SLTA RT.02/01 DS.WATES DUDA CERAI
WONOTUNGGAL
DK.BANYUWERNO
3325012708000003 WIRASWASTA SLTA RT.08/04 DS.WATES JEJAKA
WONOTUNGGAL
DK.KARANGDOWO
3325016505910001 WIRASWASTA SLTP RT.04/01 DS.WATES JANDA CERAI
WONOTUNGGAL
WONOTUNGGAL
19 20 21
NAMA BEKAS SUAMI/ISTRI JIKA
DUDA/JANDA / NAMA ISTRI JIKA NAMA AYAHKANDUNG TEMPAT TANGGAL LAHIR
AYAH KANDUNG
BERISTRI
WIJI HANDAYANI SUKARDI BATANG,16/11/1964
WASARI BATANG,16/06/1950
TARJIÌN (ALM)
BUDI PRAYITNO BATANG,11/09/1965
HASYIM ADNAN CASMONO BATANG,31/12/1959
BAHRUN BATANG,28/06/1968
KARMADI ALM
ARI BAYU AJI DAMURI BATANG,01/01/1965

TARONO BATANG,31/12/1984
ANIATI BINTI MULYONO DULPUJO BATANG,12/09/1949
RASMONO BATANG,26/02/1971
TARYO PEKALONGAN,31/07/1971
IRAWAN SUSILO BIN SUHARI RUWADI TEMANGGUNG,16/09/1962
KASBAN (ALM)
MUSBIKHIN BIN WAHYAT BERO SAYUTI BATANG,10/04/1955
NOHARI BATANG,22/06/1968
SUROTO BATANG,07/08/1960
AMINUDIN BATANG,05/08/1979
GURIS KUWATNO BATANG,15/08/1976
MUJIONO BATANG,31/12/1958
YULIANTI NINGRUM SAPIÌ (ALM)
CAHYO KUMPUL BATANG,05/09/1970

WACHYUN BATANG,26/12/1965
GESANTO BATANG,09/10/1967
MURODHI PEKALONGAN,12/05/1959
EKO PARYONO BATANG,11/05/1974
SAMSUDIN {ALM}
CARSANI BATANG,06/09/1955
AKHMAD BUDI SULISTIYONO KASMUDI BATANG,07/06/1960
TARMUJI {ALM}
DAVID AZHARI PEKALONGAN,11/09/1973
MUSLIKHIN BATANG,28/05/1978
MOCH.SOBIRIN BATANG,12/06/1958
NASORI BATANG,10/10/1955
DARMO PEKALONGAN,27/02/1955
FADLIN AZALI BATANG,07/02/1965

SUMOYO {ALM}
ABSORI BATANG,18/10/1970
MUSTAPA KHORUN SURADI GUNUNG KIDUL,22/06/1955
CASMO (ALM)
JUMADI BATANG,12/08/1964
TASMIN BATANG,19/03/1961
MUJIONO BATANG,31/12/1958
ROHMAT BATANG,17/01/1963
RUDI SALAM TARJIAN PEKALONGAN,10/12/1968
AMAT BATANG,30/08/1950
SUTONO BATANG,29/04/1965
JOU HENDRIK JUMHARI (ALM)
M.ALIS (ALM)
EKARISTI PUJI HARININGSIH EDI SUSANTO BATANG

ABIDIN BATANG,02/07/1961
MUJIYANA GUNUNGKIDUL,22/10/1965
SUTARJONO BATANG,05/11/1958
APSAH TAYIB (ALM)
ALIF OKTAVERANI SUMARGO SEMARANG,06/01/1957
DASIÌN (ALM)
ABDUL KHAMID BIN MUSTAHIDI SUNARTO BATANG,12/12/1967
JUWARMAN BATANG,05/05/1970
DATA ORANG TUA
22 23 24 25
NIK AYAH KANDUNG AGAMA AYAH WARGANEGARA PEKERJAAN AYAH

KANDUNG AYAH KANDUNG KANDUNG
3325011611640001 ISLAM INDONESIA PETANI
3325011109650001 ISLAM INDONESIA WIRASWASTA

3325011209490001 ISLAM INDONESIA BURUH HARIAN LEPAS
3325012101690000 ISLAM INDONESIA PERDAGANGAN
3325011004550003 ISLAM INDONESIA TANI
3325012206680003 ISLAM INDONESIA DAGANG
3325011508760002 ISLAM INDONESIA BURUH HARIAN LEPAS
3325010509700002 ISLAM INDONESIA PEDAGANG

3325012612650002 ISLAM INDONESIA
3325010910670001 ISLAM INDONESIA KARYAWAN SWASTA
3325011205590003 ISLAM INDONESIA SOPIR
3325011206580005 ISLAM INDONESIA PENSIUNAN

3325011208640001 ISLAM INDONESIA PERANGKAT DESA
3325013008500001 ISLAM INDONESIA PENSIUNAN
ISLAM INDONESIA WIRASWASTA

ISLAM INDONESIA TANI
3403122210650002 ISLAM INDONESIA PNS

DATA ORANG TUA CALON PENGANTIN
26 27 28
ALAMAT AYAH KANDUNG NAMA IBU KANDUNG TEMPAT TANGGAL LAHIR IBU
KANDUNG
DS.WATES RT.03/01
WONOTUNGGAL BATANG WAYUTI BATANG,28/02/1965
DK.BANYUWERNO
RT.10/04 DS.WATES KASTINI BATANG,21/05/1960
WONOTUNGGAL
DAYATI BATANG,08/01/1960
DS.WATES DUNINGSIH PEKALONGAN,22/09/1967
WONOTUNGGAL
DK.BANYUWERNO
RT.08/04 DS.WATES DARIYAH BATANG,04/01/1960
WONOTUNGGAL
DK.BANYUWERNO
RT.10/04 DS.WATES TITIK LESTARI BATANG,30/10/1974
WONOTUNGGAL
UMANAH BATANG,29/06/1962
DK.KARANGSAMBO
RT.05/02 DS.WATES SUPARLIN BATANG,02/07/1971
WONOTUNGGAL
DS.WATES RT.03/01
WAHYU BATANG,21/01/1972
WONOTUNGGAL BATANG
DS.WATES RT.03/01
NATRIYAH BATANG,16/08/1963
WONOTUNGGAL BATANG
DS.WATES RT.03/01
MUNASIPAH PEKALONGAN,12/09/1969
WONOTUNGGAL BATANG
DS.WATES RT.10/04
SUMARTI BATANG,24/01/1974
WONOTUNGGAL BATANG
DK.KAMPUNGBARU
RT.02/01 DSD.WATES SUPATMI BATANG,03/01/1970
WONOTUNGGAL
TASMIAH BATANG,23/11/1967
DS.WATES RASMINAH (ALM)
WONOTUNGGAL
DK.KARANGSAMBO
RT.05/02 DS.WATES RESMIATI BATANG,17/08/1972
WONOTUNGGAL
DS.WATES RT.07/03
WONOTUNGGAL MARATI BATANG,05/06/1995
DK.GEBYUR RT.07/03
DS.WATES YANTI BATANG,20/09/1982
WONOTUNGGAL
DK.BANYUWERNO
RT.08/04 DS.WATES SURINI BATANG,09/02/1973
WONOTUNGGAL
DS.WATES TAKHULJANAH KHOLIPAH PEKALONGAN,21/07/1964
WONOTUNGGAL BATANG
WARSIYAH BATANG,05/10/1945
DK.BANYUWERNO
RT.08/04 DS.WATES NUR ASIH BATANG,13/05/1977
WONOTUNGGAL
DK.BANYUWERNO
RT.09/04 DS.WATES MUSRIPAH BATANG,27/07/1970
WONOTUNGGAL
DK.KAMPUNGBARU
RT.02/01 DSD.WATES WARTATIK PURWOREJO,10/03/1973
WONOTUNGGAL
DK.GEBYUR RT.07/03
DS.WATES YULEKHA BATANG,06/07/1967
WONOTUNGGAL
DK.KARANGDOWO
RT.04/01 DS.WATES NUR FAIZAH PEKALONGAN,28/10/1974
WONOTUNGGAL
SULIYAH BATANG,24/05/1973
DK.BANYUWERNO
RT.08/04 DS.WATES RUSINAH BATANG,12/05/1963
WONOTUNGGAL
DS.WATES TASRIPAH PEKALONGAN,17/07/1963
WONOTUNGGAL BATANG
UMSIYAH BATANG,09/08/1976
KEL.KEPATIHAN
RT.012/005 WIRADESA WIWIT KURNIASIH PEKALONGAN,20/10/1975
PEKALONGAN
DK.KARANGSAMBO
RT.05/02 DS.WATES SUPARTI BATANG,10/05/1982
WONOTUNGGAL
DK.KAMPUNGBARU
RT.02/01 DSD.WATES MARLIYAH BATANG,05/06/1965
WONOTUNGGAL
DK.BANYUWERNO
RT.08/04 DS.WATES RUMI {ALM}
WONOTUNGGAL
DK.KARANGSAMBO
RT.05/02 DS.WATES SUWARNI BATANG,22/07/1962
WONOTUNGGAL
DK.KARANGSAMBO
RT.05/02 DS.WATES KARTUMI BATANG,08/11/1967
WONOTUNGGAL
TASURI BATANG,10/08/1974
DS.WATES RAHAYU KARTINI BATANG,11/06/1969
WONOTUNGGAL
DK.BANYUWERNO
RT.010/004 DS.WATES SUMBREG (ALM)
WONOTUNGGAL
DURIYAH BATANG,11/06/1944
DK.KAMPUNGBARU
DS.WATES TUKHAERIYAH BATANG,16/02/1974
WONOTUNGGAL BATANG
DS.WATES RT.08/04
KEC.WONOTUNGGAL NDAMARI BATANG,11/07/1965
KAB.BATANG
DS.WATES TAKHULJANAH KHOLIPAH PEKALONGAN,21/07/1964
WONOTUNGGAL BATANG
DK.BANYUWERNO
RT.08/04 DS.WATES ZAENI BATANG,02/09/1968
WONOTUNGGAL
DK.GEBYUR RT.07/03
DS.WATES NUR KAYAH BATANG,07/04/1972
WONOTUNGGAL
DS.WATES RASINI BATANG,09/06/1960
WONOTUNGGAL BATANG
DK.KARANGDOWO
RT.04/01 DS.WATES SRI ERNAWATI BATANG,01/05/1969
WONOTUNGGAL
MISATI
DARWATI MAGELANG,11/11/1940
DK.GEBYUR RT.07/03
DS.WATES KAERAH BATANG,12/11/1960
WONOTUNGGAL
DS.WATES ASIAH
WONOTUNGGAL
DS.SUMBEREJO RT.03/04
AMBAR SINTO (ALM)
SEMIN GUNUNGKIDUL DIY
DK.KAMPUNG BARU
RT.02/01 DS.WATES SURATI BATANG,03/04/1965
WONOTUNGGAL
SARIAH (ALM)
DK.KAMPUNG BARU
RT.02/01 DS.WATES SRI MURDININGSIH BREBES,24/07/1963
WONOTUNGGAL
MUKHAROMAH BATANG,15/03/1976
DK.KARANGDOWO
RT.04/01 DS.WATES ALIYAH BEKASI,25/01/1975
WONOTUNGGAL
DS.WATES MUTMAINAH DEMAK,12/06/1981
WONOTUNGGAL
29 30 31 32
NIK IBU KANDUNG AGAMA IBU WARGANEGARA PEKERJAAN IBU KANDUNG

KANDUNG IBU KANDUNG
3325016802650002 ISLAM INDONESIA IBU RUMAH TANGGA
3325014801600002 ISLAM INDONESIA MENGURUS RUMAH TANGGA



3325015008740001 ISLAM INDONESIA BURUH TANI
ISLAM INDONESIA MENGURUS RUMAH TANGGA

3325015503760002 ISLAM INDONESIA SWASTA

D
33 34 35
ALAMAT IBU KANDUNG NAMA CALON TEMPAT LAHIR CALON
DS.WATES RT.03/01
WONOTUNGGAL BATANG RINAWATI PEKALONGAN
DK.BANYUWERNO RT.10/04
FATONI BATANG
DS.WATES WONOTUNGGAL
DS.WATES RT.06/02
SRI MULYANI BATANG
WONOTUNGGAL
ZAKI ABDULLAH PEKALONGAN,27/12/1994
TARIKNO PEMALANG
DIMAS SUHARDI BATANG
LIS RATNAWATI BATANG
DK.KARANGSAMBO
RT.05/02 DS.WATES DANANG PRASETYO PEMALANG
WONOTUNGGAL
DS.TAMBAHREJO RT.03/02
NOVI UZLYFAH PEKALONGAN
BANDAR
DS.WATES RT.03/01
ELAWATI PEKALONGAN
WONOTUNGGAL BATANG
DS.WATES RT.03/01
FITRA MAILINDA TANGGERANG
WONOTUNGGAL BATANG
DS.WATES RT.10/04
MIFTAKHUL JANNAH PEKALONGAN
WONOTUNGGAL BATANG
DK.KAMPUNGBARU
RT.02/01 DS.WATES ERNANTIO HADI WIBOWO BATANG
WONOTUNGGAL
DS.WATES RT.09/04
MILA KAMILA BATANG
WONOTUNGGAL
MUNAWAR PEMALANG
DK.KARANGSAMBO
DAVID IFANDRE STYO
RT.05/02 DS.WATES BATANG
PRAMONO
WONOTUNGGAL
DS.WATES RT.07/03
WONOTUNGGAL YUNI LESTARI BATANG
DK.GEBYUR RT.07/03
MOKHAMAD SOFIYAN BATANG
AMAT SOLEH BATANG
DS.WATES WONOTUNGGAL SUNARI BATANG
BATANG
DK.KARANGSAMBO
RT.05/02 DS.WATES IZATI EKA SUSANTI PEKALONGAN
WONOTUNGGAL
DK.BANYUWERNO RT.08/04 INDAH SUNDARI PEKALONGAN

SARI WULANDARI BATANG
DK.KAMPUNGBARU
RT.02/01 DS.WATES YAKUB LAKSONO BATANG
WONOTUNGGAL
DK.GEBYUR RT.07/03
DIAN ANGGRAINI BATANG
DK.KARANGDOWO RT.04/01
SAIFUL ROHMAN BATANG
IKA NURKHASANAH PEMALANG
ENI MELIANA BATANG
DS.WATES WONOTUNGGAL EMAN SUGANDHI BATANG
BATANG
SABIDIN BATANG
KEL.PANJANG WETAN
MUHAMMAD IRFAN SETIO
RT.03/05 PEKALONGAN PAMUNGKAS BATANG
UTARA KOTA PEKALONGAN
DK.KARANGSAMBO
RT.05/02 DS.WATES RIA ANZAENI BATANG
WONOTUNGGAL
DK.KAMPUNGBARU
RT.02/01 DS.WATES WAHYU KURNIA PRADANA SLEMAN
WONOTUNGGAL
BAROKAH BATANG
DK.KARANGSAMBO
RT.05/02 DS.WATES SUHENDRA SERANG
WONOTUNGGAL
DK.KARANGSAMBO
RT.05/02 DS.WATES AMINUDIN BATANG
WONOTUNGGAL
AGISTIRA CITRA NURBAYANI PEMALANG
SURATMAN PEKALONGAN
HARI SAJUD BEKASI
DK.KARANGSAMBO
RT.05/02 DS.WATES TRI AMILA GUSMA PEMALANG
WONOTUNGGAL
DK.KAMPUNGBARU
RT.02/01 DS.WATES KINANTI AYU MIRANDA PEKALONGAN
WONOTUNGGAL
DS.WATES RT.08/04
KEC.WONOTUNGGAL YUNDARI BREBES
KAB.BATANG
DS.WATES WONOTUNGGAL LAILUL KHUSNA BATANG
BATANG
PURWANTO BATANG
DK.GEBYUR RT.07/03
DS.WATES WONOTUNGGAL MOH.TAUFIK PEKALONGAN
DS.WATES WONOTUNGGAL BAHRUDIN BATANG
BATANG
AZIS MAULANA BATANG
DARMUDI BATANG
DS.WATES WONOTUNGGAL ENDRO PRAYITNO BATANG
BATANG
DK.GEBYUR RT.07/03 JUMAK INDAH TEMANGGUNG

NUR HADI PEKALONGAN
LENA MARYANA MURTI PEKALONGAN
DK.KAMPUNGBARU
AZRA NURTENA
RT.02/01 DS.WATES NGANJUK
BOMANTARA
WONOTUNGGAL
WERNI BATANG
DK.KAMPUNGBARU
RT.02/01 DS.WATES YOHANA ARFIANTI PEKALONGAN
WONOTUNGGAL
LIFARA AIDZIKA MAUDINA BATANG
SUTIKNO KENDAL
DK.KARANGSARI RT.06/02 FAHMI NUR WAHYU

SEMARANG
DS.WATES WONOTUNGGAL ROMADHONNA
DATA CALON PASANGAN
36 37 38 39
TANGGAL LAHIR NIK CALON PEKERJAAN CALON PENDIDIKAN CALON
CALON
2/6/1984 3326184602840003 WIRASWASTA SD
9/17/1993 3325111709930008 WIRASWASTA SLTP
7/6/2000 3325124607000003 SWASTA SD
9/15/1997 3326062712940001 SWASTA D3
1/14/1981 3327051401810004 TUKANG JAHIT SD
1/22/1996 3325012501960002 KARYAWAN SWASTA SLTP
11/24/2001 3325016411010002 SWASTA SD

11/13/1994 3326055311940001 SWASTA SLTA
9/10/1996 3325145701040001 BURUH HARIAN LEPAS SLTP
5/20/1998 ### WIRASWASTA SLTA
5/28/2001 3326055008000001 SWASTA SLTA
11/18/1987 3325011811870001 KARYAWAN HONORER SLTA
8/18/1986 3325125808860001 WIRASWASTA SLTA
11/8/1971 3327100811710001 WIRASWASTA SLTA
3/31/1993 3325123103930001 WIRASWASTA S1
6/3/2000 3325014306000001 SWASTA SLTP
4/24/1995 3325012404950001 SWASTA SLTA
11/9/1999 3325010911990002 SWASTA SLTA
6/3/1993 3325100306930004 WIRASWASTA SLTA
9/9/1986 3375046706860005 KARYAWAN SWASTA SLTA
9/11/1997 3326135109970042 BURUH HARIAN LEPAS SD

6/21/1997 3325016106970001 WIRASWASTA SLTP
11/7/1995 3325124711950001 SWASTA SD
5/24/1996 3325012405960021 SWASTA SLTA
8/8/2001 3325024808010001 WIRASWASTA SD
10/4/1986 3325010410860004 WIRASWASTA SLTA
5/31/1987 3325123105870001 PETANI SLTP
12/31/1994 3325123112940002 WIRASWASTA SLTA
9/8/2002 3325124809020002 SWASTA SLTP
12/17/1996 3404081712960001 SWASTA DIII
3/22/1999 3325126203990002 SWASTA SD
6/17/1992 3604031706920523 SWASTA SLTP
1/12/1995 3325121201950001 WIRASWASTA SD

8/26/1992 3325116608920002 WIRASWASTA SLTA
1/22/1995 3375042201950003 KARYAWAN SWASTA SD
5/22/1996 3325126205960003 WIRASWASTA SLTA
9/4/1991 3325030409910001 WIRASWASTA SD
10/30/1977 3325113010770002 SWASTA SLTP
1/28/1985 3323146801850001 KARYAWAN SWASTA SD

2/19/1991 KARYAWAN SWASTA S1
5/28/1997 3326056805970002 WIRASWASTA SD
3/5/1995 3518130503950001 KARYAWAN SWASTA D3
5/23/1988 3375036305880002 WIRASWASTA SLTA
1/24/2004 3325086401040003 WIRASWASTA SD
1/1/1984 3324160101840005 WIRASWASTA SLTP
1/28/1998 3374162801980001 WIRASWASTA SLTA

40 41 42 43
ALAMAT CALON STATUS CALON WARGANEGARA CALON BIN CALON
DS.PANGKAH
RT.02/01
KARANGDADAP JANDA CERAI INDONESIA KAURI
PEKALONGAN
DS.KARANGANYAR
JEJAKA INDONESIA NURHADI
RT.02/03 BATANG
DS.KALIBELUK
RT.020/009 PERAWAN INDONESIA MULYONO
WARUNGASEM
DS.DOROREJO
RT.09/04 DORO JEJAKA INDONESIA MUNDAKIR
PEKALONGAN
DS.PENDOWO
RT.05/04 BODEH JEJAKA INDONESIA DARYO
PEMALANG
DK.BANYUWERNO
RT.08/04 DS.WATES JEJAKA INDONESIA KARMADI
WONOTUNGGAL
DK.BANYUWERNO
RT.10/04 DS.WATES PERAWAN INDONESIA BAHRUN
WONOTUNGGAL
DS.KETAPANG
RT.01/02 ULUJAMI JEJAKA INDONESIA UNTUNG LESTYO
PEMALANG
DS.TALUN
RT.006/003
PERAWAN INDONESIA MUHADI
KEC.TALUN
PEKALONGAN
KEL.SAPURO
KEBULEN
RT.001/015
PERAWAN INDONESIA AMAT YAHYA
PEKALONGAN
BARAT KOTA
PEKALONGAN
DS.PANGADEGAN
RT.002/006
KEC.PASAR KEMIS PERAWAN INDONESIA JAINUDDIN
TANGGERANG
BANTEN
DS.BANJARSARI
RT.04/03 TALUN PERAWAN INDONESIA SOÈB
PEKALONGAN
DS.SIWATU
RT.004/002 DUDA CERAI INDONESIA HERSUBENO
WONOTUNGGAL
DS.WARUNGASEM
RT.001/001
PERAWAN INDONESIA MASTUR
WARUNGASEM
BATANG
DS.LONING
RT.012/002
DUDA CERAI INDONESIA WARMIN
MPETARUKAN
PEMALANG
DS.SIDOREJO
RT.05/02
JEJAKA INDONESIA EKO PRIYONO
WARUNGASEM
BATANG
DS.WATES RT.07/03
WONOTUNGGAL PERAWAN INDONESIA AMINUDIN
DS.WATES RT.07/03
JEJAKA INDONESIA AMINUDIN
WONOTUNGGAL
DS.SIGAYAM
RT.04/02 JEJAKA INDONESIA BASOR
WONOTUNGGAL
DS.KENCONOREJO
RT.06/02 TULIS JEJAKA INDONESIA SUMALI
BATANG
KEL.KURIPAN
KERTOHARJO
RT.02/05
JANDA CERAI INDONESIA AHMAD IKHSAN
PEKALONGAN
SELATAN KOTA
PEKALONGAN
DS.PAJOMBLANGAN
RT.003/001 JANDA CERAI INDONESIA AMAT KASIRUN
KEDUNGWUNI
PEKALONGAN
DK.KAMPUNGBARU
RT.02/01 DS.WATES PERAWAN INDONESIA GESANTO
WONOTUNGGAL
DK.BANYUWERNO
RT.09/04 DS.WATES JEJAKA INDONESIA WACHYUN
WONOTUNGGAL
DS.PANDANSARI
RT.03/01
PERAWAN INDONESIA MULIDIN
WARUNGASEM
BATANG
DS.DRINGO
RT.02/01
JEJAKA INDONESIA MARYONO
WONOTUNGGAL
BATANG
KEL.KAPUK
RT.001/010
PERAWAN INDONESIA SAICHU
CENGKARENG
JAKARTA BARAT
DS.WONOSEGORO
RT.003/001 PERAWAN INDONESIA CASPARI
BANDAR BATANG
DS.KREYO RT.01/01
WONOTUNGGAL DUDA CERAI INDONESIA WACHYUDO
BATANG
DS.PANDANSARI
RT.05/02
JEJAKA INDONESIA WASIRUN
WARUNGASEM
BATANG
DS.CEPAGAN
RT.012/004
WARUNGASEM JEJAKA INDONESIA TAMSIR
BATANG
DS.PEJAMBON
RT.001/001
PERAWAN INDONESIA ZAENAL ABIDIN
WARUNGASEM
BATANG
KEL.TEGALTIRTO
RT.004/033 BERBAH JEJAKA INDONESIA SUMINGGIR
SLEMAN DIY
DS.KALIWARENG
RT.010/005
PERAWAN INDONESIA TARSONO
WARUNGASEM
BATANG
KEL.BANTEN
RT.002/013
KEC.KASEMEN KOTA JEJAKA
INDONESIA UDIN
SERANG BANTEN
DS.LEBO RT.03/01
WARUNGASEM JEJAKA INDONESIA MADURIP
BATANG
KEL.KAUMAN
PERAWAN INDONESIA CIPTO WALUYO
RT.04/02 BATANG
KEL.KURIPAN
YOSOREJO
RT.004/001
JEJAKA INDONESIA SURONO
PEKALONGAN
SELATAN KOTA
PEKALONGAN
KEL.KERTAMUKTI
RT.015/008 JEJAKA INDONESIA MARWI EPENDI
CIBITUNG BEKASI
DESA
PURWOHARJO
PERAWAN INDONESIA AGUS SALIM
RT.002/009 COMAL
PEMALANG
KEL.KURIPAN
YOSOREJO RT.05/06
PEKALONGAN PERAWAN INDONESIA SISWAJI SANJOYO
SELATAN KOTA
PEKALONGAN
DS.BANJARANYAR
RT.04/02
PERAWAN INDONESIA JUMADI
KEC.BREBES
KAB.BREBES
DS.CANDIARENG
RT.05/03
PERAWAN INDONESIA TORAKHIM
WARUNGASEM
BATANG
DESA KEPUTON
RT.04/02 BLADO JEJAKA INDONESIA SAUN SALIM
BATANG
DS.PAKISPUTIH
RT.02/05
KEDUNGWUNI JEJAKA INDONESIA SRI WIDADI
PEKALONGAN
DS.SIGAYAM
JEJAKA INDONESIA RAMPLI
RT.012/004
DS.KALISALAK
JEJAKA INDONESIA EDI SUROSO
RT.03/03 BATANG
DK.PUNGANGAN
RT.03/01 DS.WATES JEJAKA INDONESIA
WONOTUNGGAL
KEL.PROYONANGGA
N TENGAH RT.06/02 JEJAKA INDONESIA DASIM NOTORAHARDJO
BATANG
DESA LEGOKSARI
RT.002/002 JANDA CERAI INDONESIA SAMIDI
KEC.TLOGOMULYO
KAB.TEMANGGUNG
KEL.DEGAYU
RT.03/01
PEKALONGAN JEJAKA INDONESIA SYARIF
UTARA KOTA
PEKALONGAN
DESA
DONOWANGUN
PERAWAN INDONESIA KARSO
RT.01/03 TALUN
PEKALONGAN
KEL.GANUNGKIDUL
RT.01/01
KEC.NGANJUK JEJAKA INDONESIA TEGUH HERMAWAN
KAB.NGANJUK
JATIM
DS.BRAYO
RT.001/002
JANDA CERAI INDONESIA SAYID
WONOTUNGGAL
BATANG
PERUM MUTIARA
BLOK F NO.11
RT.013.RW.006
JANDA CERAI INDONESIA SUGIANTO DK.
DESA TRAGUNG
KANDEMAN
BATANG
DS.SEMBUNG
RT.002/004
PERAWAN INDONESIA MASRONI
KEC.BANYUPUTIH
BATANG
DS.TANJUNGSARI
RT.01/01 DUDA CERAI INDONESIA SUTARI
ROWOSARI KENDAL
KEL.TAMBAKAJI
RT.004/011
JEJAKA INDONESIA FACHRUROJI
KEC.NGALIYAN
SEMARANG
DATA WALI
44 45 46 47
STATUS WALI HUBUNGAN WALI/ NAMA WALI WALI_BIN

SEBAB WALI HAKIM
NASAB AYAH KANDUNG WASARI DATUN
NASAB AYAH KANDUNG BUDI PRAYITNO TARMADI
NASAB AYAH KANDUNG CASMONO MULUD
NASAB AYAH KANDUNG BAHRUN SUPARDI
NASAB AYAH KANDUNG DAMURI TARDI

NASAB AYAH KANDUNG RUWADI SUHARJO
NASAB AYAH KANDUNG BERO SAYUTI TASMIN
NASAB AYAH KANDUNG NOHARI RASMANAN
NASAB AYAH KANDUNG AMINUDIN ROHAYAT
NASAB AYAH KANDUNG GURIS KUWATNO KASMADI
NASAB AYAH KANDUNG MUJIONO SUMARTONO

NASAB AYAH KANDUNG GESANTO MARTONO
NASAB AYAH KANDUNG EKO PARYONO RAYUDI
NASAB AYAH KANDUNG KASMUDI MUDAÌ
ADIK BAPAK SEAYAH

NASAB DIYONO CARBUÌ
SEKANDUNG
NASAB AYAH KANDUNG DAVID AZHARI AGUS SUPRAYITNO
NASAB AYAH KANDUNG MOCH.SOBIRIN SAÀD
NASAB AYAH KANDUNG DARMO WASIÙN
NASAB AYAH KANDUNG AZALI CASMAN

NASAB AYAH KANDUNG ABSORI MAIL
NASAB AYAH KANDUNG SURADI PARTO SUMITO
NASAB AYAH KANDUNG ROHMAT KARDAÀN
NASAB AYAH KANDUNG TARJIAN SANUSI
NASAB AYAH KANDUNG AMAT CASMADI
NASAB AYAH KANDUNG SUTONO CASTRO
HAKIM
NASAB KAKAK KANDUNG DARMA NYOTO M.ALIS

NASAB AYAH KANDUNG ABIDIN AHYAR
NASAB AYAH KANDUNG SUTARJONO ATMO DAIMIN
NASAB AYAH KANDUNG SUNARTO CASTRO
NASAB AYAH KANDUNG JUWARMAN NARNO SUNARMIN

DATA WALI
48 49 50 51
TEMPAT TANGGAL NIK WALI PEKERJAAN WALI WARGANEGARA
LAHIR WALI WALI
BATANG,16/06/1950 3325011606500001 PETANI INDONESIA
BATANG,11/09/1965 3325011109650001 WIRASWASTA INDONESIA
BATANG,31/12/1959 3325013112590005 PETANI INDONESIA
BATANG,01/01/1965 3325010101650003 TANI INDONESIA

INDONESIA
TEMANGGUNG,16/09/1 3325011609620001
WIRASWASTA INDONESIA
962
BATANG22/06/1968 3325012206680003 DAGANG INDONESIA
BATANG,05/08/1979 3325010508790002 DAGANG INDONESIA
BURUH HARIAN
BATANG,15/08/1976 3325011508760002 INDONESIA
LEPAS

KARYAWAN
BATANG,09/10/1967 3325010910670001 INDONESIA
SWASTA
PEKALONGAN,11/09/19
73 3326161109730004 WIRASWASTA INDONESIA
BATANG,12/06/1958 3325011206580005 PENSIUNAN INDONESIA
PEKALONGAN,27/02/19
3325011709500002 TANI INDONESIA
55

GUNUNG
3325012206550001 TANI INDONESIA
KIDUL,22/06/1955
PEKALONGAN,10/12/19
68 3325011012680004 TANI INDONESIA
BATANG,30/08/1950 3325013008500001 PENSIUNAN INDONESIA
BATANG,29/04/1965 3325012904650002
PEKALONGAN,18/03/19
3325011803620001 PENSIUNAN INDONESIA
62
BATANG,02/07/1961 TANI
BATANGN12/12/1967 3325011212670002 WIRASWASTA INDONESIA

JIKA
52 53 54
ALAMAT WALI NAMA BEKAS SUAMI/ISTRI (Jika BIN BEKAS SUAMI/ISTRI (Jika
Cerai Mati) Cerai Mati)
DK.BANYUWERNO
RT.10/04 DS.WATES
WONOTUNGGAL
DS.WATES
WONOTUNGGAL
DK.BANYUWERNO
RT.08/04 DS.WATES
WONOTUNGGAL
DK.BANYUWERNO
RT.10/04 DS.WATES
WONOTUNGGAL
DK.KARANGSAMBO
RT.05/02 DS.WATES
WONOTUNGGAL
DK.KAMPUNGBARU
RT.02/01 WONOTUNGGAL
DS.WATES
WONOTUNGGAL
DK.KARANGSAMBO
RT.05/02 DS.WATES
WONOTUNGGAL
DK.GEBYUR RT.07/03
DS.WATES
WONOTUNGGAL
DK.BANYUWERNO
RT.08/04 DS.WATES
WONOTUNGGAL
DS.WATES
WONOTUNGGAL BATANG
YULIANTI NINGRUM SABRAWI

DK.KAMPUNGBARU
DK.KARANGDOWO
RT.04/01 DS.WATES
WONOTUNGGAL
DS.WATES
WONOTUNGGAL BATANG
DS.WATES
WONOTUNGGAL
KEL.KEPATIHAN RT.012/005
WIRADESA PEKALONGAN
DK.KAMPUNGBARU
DK.KARANGSAMBO
RT.05/02 DS.WATES
WONOTUNGGAL
DK.KARANGSAMBO
RT.05/02 DS.WATES
WONOTUNGGAL
DS.WATES
WONOTUNGGAL
DK.BANYUWERNO
RT.010/004 DS.WATES
WONOTUNGGAL
DK.BANYUWERNO
RT.08/04 DS.WATES
WONOTUNGGAL
DK.GEBYUR RT.07/03
DS.WATES
WONOTUNGGAL
DS.WATES
WONOTUNGGAL BATANG
DK.KARANGDOWO
RT.04/01 DS.WATES
WONOTUNGGAL
DS.BROKOH RT.05/03
LEGIYO
WONOTUNGGAL
DS.WATES
WONOTUNGGAL
DK.KAMPUNG BARU
BATANG
APSAH
DK.KARANGDOWO
RT.04/01 DS.WATES
WONOTUNGGAL
DS.WATES
WONOTUNGGAL
JIKA DUDA/JANDA DITINGGAL MATI
55 56 57 58
TEMPAT TANGGAL
LAHIR BEKAS WARGANEGARA BEKAS AGAMA BEKAS PEKERJAAN BEKAS
SUAMI/ISTRI SUAMI/ISTRI SUAMI/ISTRI
SUAMI/ISTRI
PEKALONGAN,21/07/1
INDONESIA ISLAM KARYAWAN SWASTA
971
MENGURUS RUMAH
BATANG,31/07/1963 INDONESIA ISLAM
TANGGA
59 60 61
ALAMAT BEKAS MENINGGAL MENINGGAL DI
SUAMI/ISTRI TANGGAL
DS.WATES RT.05/02
WONOTUNGGAL 3/26/2019 PEKALONGAN
BATANG
6/22/2019
DK.GONDORIYO
RT.01/01
11/10/2020 BATANG
WONOTUNGGAL
BATANG
TEMPAT NIKAH
62 63 64 65
TEMPAT NIKAH BIN DARI AYAH BIN DARI IBU CETAK

(KELENGKAPAN N4) (KELENGKAPAN N4)
WARNUJI DULADI CETAK BERKAS
RUMAH MEMPELAI PUTRI DATUN SAIL CETAK BERKAS
CASMAD TARJIÌN CETAK BERKAS
RUMAH MEMPELAI PUTRI TARMADI KAMARI CETAK BERKAS
RUMAH MEMPELAI PUTRI MULUD WARDAI CETAK BERKAS
KUA WONOTUNGGAL SUPARDI SUNARDI CETAK BERKAS
WASTARI CARMAUN CETAK BERKAS
RUMAH MEMPELAI PUTRI TARDI RASIDIN CETAK BERKAS

CETAK BERKAS
TANU KARTIMAN CETAK BERKAS
SARYUDI DURAJAK CETAK BERKAS
SARPIN SLAMET CETAK BERKAS
RUMAH MEMPELAI PUTRI SUHARJO MARYONO CETAK BERKAS
DRAIM CETAK BERKAS
RUMAH MEMPELAI PUTRI CETAK BERKAS
RUMAH MEMPELAI PUTRI RASMANAN MURI CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
RUMAH MEMPELAI PUTRI ROHAYAT MITRO P CETAK BERKAS
RUMAH MEMPELAI PUTRI KASMADI CARBUI CETAK BERKAS
RUMAH MEMPELAI PUTRI SUMARTONO KALIRI CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
WAIDI TAMURI CETAK BERKAS

CETAK BERKAS
KUA WONOTUNGGAL MARTONO SARIMIN CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
RUMAH MEMPELAI PUTRI RAYUDI A.JOHARI CETAK BERKAS
KUA PETARUKAN DURAHIM KARMIAN CETAK BERKAS
WASTARI CAMO CETAK BERKAS
MUDAI RATMAN CETAK BERKAS
RUMAH MEMPELAI PUTRI CARBUÌ CASMIDI CETAK BERKAS
DK.PUNGANGAN RT.03/01 DS.WATES

WONOTUNGGAL AGUS SUPRAYITNO RIDWAN CETAK BERKAS
WAHIDIN DARSONO CETAK BERKAS
MASJID BESAR AL IKHLAS WONOTUNGGAL SAÀD MUCHARI CETAK BERKAS
CARTO CETAK BERKAS
KUA WONOTUNGGAL WASIÙN WARDI CETAK BERKAS
RUMAH MEMPELAI PUTRI CASMAN CASMADI CETAK BERKAS

MULYO CETAK BERKAS
RUMAH MEMPELAI PUTRI MAIL SARIMAN CETAK BERKAS
KUA WONOTUNGGAL PARTO SUMITO CETAK BERKAS
SAADI CETAK BERKAS
IRO KARSO SENARI CETAK BERKAS
DARUM RASMIDI CETAK BERKAS
SUMARTONO KALIRI CETAK BERKAS
KARDAÀN SOMO CETAK BERKAS
RUMAH MEMPELAI PUTRI SANUSI WARSAN CETAK BERKAS
RUMAH MEMPELAI PUTRI CASMADI DAAN CETAK BERKAS
RUMAH MEMPELAI PUTRI CASTRO ROKHANI CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
KUA CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
RUMAH MEMPELAI PUTRI ATMO DAIMIN SUHARJO CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
NASORI KARYONO CETAK BERKAS
RUMAH MEMPELAI PUTRI CASTRO CARTI CETAK BERKAS
RUMAH MEMPELAI PUTRI NARNO SUNARMIN ADNAN CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
CETAK BERKAS
PETUNJUK
1 DATA DESA DIISI TERLEBIH DAHULU
KEMBA
CONTOH PENGISIAN DATA DESA

UNTUK PENGGUNAAN TAHUN 2020
2 ISI DATA CALON PENGANTIN

3 DATA PENGANTIN DIISI SESUAI DENGAN IDENTITAS KEPENDUDUKAN
KHUSUS UNTUK PENGISIAN NIK, HARUS DIAWALI DENGAN TANDA PETIK (')
CONTOH : '3325103112800001
4 KEMUDIAN KEMBALI KE SEL AWAL ATAU KLIK CETAK
5 PILIH DATA CALON PENGANTIN YANG AKAN DICETAK
KLIK TANDA KEMUDIAN PILIH NAMA CALON PENGANTIN
6 KLIK JENIS FORMULIR YANG AKAN DICETAK

7 JIKA MEMILIH FORMAT SETENGAH FOLIO, SETELAH MENCETAK N1, KERTAS HASIL CETAKAN
KEMUDIAN CETAK N2, HASILNYA SATU HALAMAN ADA 2 FORM.
8 JIKA WALI HAKIM, DATA WALI DIKOSONGI SAJA

KEMBALI HALAMAN UTAMA
AN DATA DESA
NAAN TAHUN 2020
CALON PENGANTIN
KERTAS HASIL CETAKAN N1 DIPASANG LAGI DI PRINTER DENGAN POSISI YANG KOSONG DITARUH DIBAWA
G DITARUH DIBAWAH

Blangko Model N1 DST Tahun 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko Model N1 DST Tahun 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA POKOK

NAMA DESA WATES

ENTRI DATA CATIN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

*) nama lengkap WAHYONO

Perihal : Permohonan kehendak nikah

............................................. AGUS SETIAJI

Keterangan : Maskawin berupa

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

B. 1. Nama lengkap dan alias : MUKHAROMAH

DASI`IN (ALM) MUKHAROMAH

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

*) coret yang tidak perlu WAHYONO

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : HALAMAN

8. Nama orang tua Ayah : DASI`IN (ALM)

Mengetahui, Wates, 17-11-2021

WAHYONO AGUS SETIAJI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

adalah benar-benar wali dari seorang perempuan :

8. Pendidikan terakhir : SLTA

Mengetahui Wates, 17-11-2021

kami mohon perempuan tersebut dinikahkan dengan wali hakim karena :

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : AGUS SETIAJI

*) nama lengkap WAHYONO

Perihal : Permohonan kehendak nikah

Calon suami : AGUS SETIAJI

1. Surat Pengantar nikah dari Desa/Kelurahan

.................................................. AGUS SETIAJI

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

AGUS SETIAJI LIFARA AIDZIKA MAUDINA

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

B. 1. Nama lengkap dan alias : MUKHAROMAH

DASI`IN (ALM) MUKHAROMAH

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

telah meninggal dunia pada tanggal : 00-01-1900

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

8. Nama orang tua Ayah : DASI`IN (ALM)

1. Nama lengkap dan alias : LIFARA AIDZIKA MAUDINA

Mengetahui, Wates, 17-11-2021

WAHYONO AGUS SETIAJI

adalah benar-benar wali dari seorang perempuan :

8. Pendidikan terakhir : WIRASWASTA

Mengetahui Wates, 17-11-2021

akan melangsungkan pernikahan dengan seorang laki-laki :

1. Nama : AGUS SETIAJI

2.................................(..........................) LIFARA AIDZIKA MAUDINA

Perihal : Permohonan pencatatan isbat

PILIH NAMA CALON >>>>>

DESA : WATES CETAK BERKA

PETUNJUK PENGISIAN MODEL N1 MODEL N2 MODEL N4

DATA PERMOHONAN KEHENDAK N

NO CATIN PRIA / TANGGAL SURAT KUA TUJUAN NOMOR SURAT

1 PRIA 11/17/2020 KARANGDADAP 472.2/54/XI/2020

2 WANITA 11/20/2020 WONOTUNGGAL 472.2/55/xi/2020

3 PRIA 11/20/2020 WARUNGASEM 472.2/56/XI/2020

4 WANITA 12/1/2020 WONOTUNGGAL 472.2/57/XII/2020

5 WANITA 12/1/2020 WONOTUNGGAL 472.2/58/XII/2020