N1-N6 - Dwi Hartono

Lampiran V
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : BALEPANJANG

KECAMATAN : BATURETNO
KABUPATEN/KOTA : WONOGIRI
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.2 / 015 / VI / 2023
Yang bertan datangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : DWI HARTONO
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 33.1207.020886.0002
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan tanggal lahir : WONOGIRI, 02 AGUSTUS 1986
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : NGLEDOK RT. 001/RW. 002, BALEPANJANG
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristeri ke ………. : JEJAKA
b. Perempuan : Perawan, janda :-
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : SAINO CAHYONO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 33.1207.090664.0002
Tempat dan tanggal lahir : WONOGIRI, 09 JUNI 1964
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : NGLEDOK RT. 001/RW. 002, BALEPANJANG
dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan alias : DALMI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 33.1207.600563.0001
Tempat dan tanggal lahir : BOYOLALI, 20 MEI 1963
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : NGLEDOK RT. 001/RW. 002, BALEPANJANG
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Balepanjang, 17 April2023
Kepala Desa Balepanjang
Ke. Baturetno Kab. Wonogiri
ADI PRABOWO
*)
Nama terang
Lampiran VI
Model N2
Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Balepanjang, 17 April2023
Kepada Yth.,
Kepala KUA Kecamatan Baturetno
di Baturetno
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon suami : DWI HARTONO
Calon isteri : ENDANG RATIH SULISTIAWATI
Hari/Tanggal/Jam : KAMIS PAHING, 11 MEI 2023 PUKUL 10.00 WIB
Tempat Akad Nikah : KANTOR KUA UMBULHARJO, YOGYAKARTA
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Nikah dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Paspoto ukuran 2x3=5 lembar dan 4x6=1 lembar berlatar belakang biru
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………
10. …………………………………………
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Diterima tanggal …………………….. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN
………………………………*) DWI HARTONO

Lampiran VII
Model N3
Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat Balepanjang, 17 April2023
Kepada Yth.,
Kepala KUA Kecamatan Baturetno
di Baturetno
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama :
Suami : DWI HARTONO
Istri : ENDANG RATIH SULISTIAWATI
Tanggal Penetapan : ……………………………………………………………………................
Pengadilan Agama : ……………………………………………………………………................
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Putusan Isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Paspoto ukuran 2x3=5 lembar dan 4x6=1 lembar berlatar belakang biru
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Diterima tanggal …………………….. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN
………………………………*) DWI HARTONO

Lampiran VII
Model N4
PERSETUJUAN CALON MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : DWI HARTONO
2. Bin : SAINO CAHYONO
3. Nomor Induk Kependudukan : 33.1207.020886.0002
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : NGLEDOK RT. 001/RW. 002, BALEPANJANG,
BATURETNO, WONOGIRI
B. Calon isteri :
1. Nama lengkap dan alias : ENDANG RATIH SULISTIAWATI
2. Binti : SUYADI BA
4. Tempat dan tanggal lahir : SLEMAN, 30 JULI 1996
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : JL. PRAMUKA GG GARUDA NO.17 RT. 028/RW. 007,
PANDEYAN, UMBULHARJO, KOTA YOGYAKARTA,
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Calon Suami Calon Isteri
DWI HARTONO ENDANG RATIH SULISTIAWATI

Lampiran IX
Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : SAINO CAHYONO
2. Bin : KARIYO REJO
4. Tempat dan tanggal lahir : WONOGIRI, 09 JUNI 1964
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
BATURETNO, WONOGIRI
B. 1. Nama lengkap dan alias : DALMI

2. Binti : REJO SEMITO
4. Tempat dan tanggal lahir : BOYOLALI, 20 MEI 1963
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
BATURETNO, WONOGIRI
adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :
1. Nama lengkap dan alias : DWI HARTONO
2. Bin/Binti : SAINO CAHYONO
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
BATURETNO, WONOGIRI
memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : ENDANG RATIH SULISTIAWATI
2. Bin/Binti : SUYADI BA
4. Tempat dan tanggal lahir : SLEMAN, 30 JULI 1996
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : JL. PRAMUKA GG GARUDA NO 17 RT. 028/RW. 007,
PANDEYAN, UMBULHARJO, KOTA YOGYAKARTA
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
Ayah Ibu
SAINO CAHYONO DALMI

Lampiran X
Model N6
KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………

KECAMATAN : ………………………………………
KABUPATEN : ………………………………………
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : …………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin/Binti : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Telah meninggal dunia pada tanggal : ……………………………………………………….
Di : ……………………………………………………….
Yang bersangkutan adalah suami / isteri*) dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin/Binti : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
............................,………………..20….
Kepala Desa/Lurah
............................**)
*)
Coret yang tidak perlu
**)
Nama terang

N1-N6 - Dwi Hartono

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

N1-N6 - Dwi Hartono

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran V

KANTOR DESA/KELURAHAN : BALEPANJANG

Yang bertan datangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :

dengan seorang wanita :

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Balepanjang, 17 April2023

Diterima tanggal …………………….. Wassalam,

………………………………*) DWI HARTONO

Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat Balepanjang, 17 April2023

Diterima tanggal …………………….. Wassalam,

………………………………*) DWI HARTONO

PERSETUJUAN CALON MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Calon Suami Calon Isteri

DWI HARTONO ENDANG RATIH SULISTIAWATI

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

B. 1. Nama lengkap dan alias : DALMI

SAINO CAHYONO DALMI

KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Anda mungkin juga menyukai