LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model NI
DESA/KELURAHAN : BORONGLOE
KECAMATAN : BONTOMARANNU
KABUPATEN/KOTA : GOWA

FORMULIR PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : ... ../. . .../ .../ / ..............

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : Firmansyah
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7371102804010001
3. Tempat dan tanggal lahir : Makassar, 28 April 2001
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Kewarganegaraan :Indonesia
6.Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tidak bekerja
8. Alamat : Pattiro Lingkungan Songkolo Kelurahan Borongloe

9. Status perkawinan :Belum kawin

a.Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke ….. : Jejaka
b.Perempuan : Perawan, Janda :-
10.Nama Istri/suami terdahulu :
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:
Nama Lengkap dan alias : Mustafa Dg. Nai
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7371101710740003
Tempat dan tanggal lahir : Pattiro, 17 Oktober 1974
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Pattiro Lingkungan Songkolo Kelurahan Borongloe

dengan seorang wanita:

Nama Lengkap dan alias : Muliyati Dg. Paneng
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7371105107780002
Tempat dan tanggal lahir : Ujung Pandang, 11 Juli 1978
Jenis kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Pattiro Lingkungan Songkolo Kelurahan Borongloe

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan Sebagaimana mestinya
.
Borongloe, 28 Juli 2023
Kepala Desa/Lurah

AKBAR TOLA, SE.

*) Nama Lengkap
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH Model N2

Perihal :Permohonan kehendak perkawinan. Borongloe, 28 Juli 2023

Kepada Yth,
Kepala KUA KECAMATAN BONTOMARANNU
di
Tempat
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami:

Calon suami : Firmansyah

Calon istri : Fatmawati Anwar

Hari/Tanggal/Jam :

Mas kawin/Mahar : Cincin Emas 1 gram

Tempat akad nikah : Pattiro Lingkungan Songkolo Kelurahan Borongloe

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:

1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan

2. Persetujuan calon mempelai

3. Surat izin orang tua

4. Fotokopi KTP calon pengantin dan orang tua

5. Fotokopi akte kelahiran

6. Fotokopi kartu keluarga

7. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru

8. Paspoto 3x4 = 2 lembar berlatar belakang biru

9. Paspoto 4x6 = 2 lembar berlatar belakang biru

10.Surat Rekomendasi dari KUA setempat.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal, _____________________ Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN Luar Negeri

______________________ Mustafa Dg. Nai

LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4
SURAT PERSETUJUAN PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. CALON SUAMI :
1. Nama lengkap dan alias : Firmansyah
2.Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7371102804010001
3.Jenis Kelamin : Laki-laki
4.Tempat dan tanggal lahir : Pattiro, 28 April 2001
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Belum Kerja
8.Alamat : Pattiro Lingkungan Songkolo Kelurahan Borongloe

B. CALON ISTRI :
1. Nama lengkap dan alias : Fatmawati Anwar
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7371076707970005
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Makassar, 27 Juli 1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Kerja
8. Alamat : Jl. Muh. Jufri Lr.1B No.2

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun
juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Borongloe, 28 Juli 2023

Calon Suami Calon Istri

Firmansyah Fatmawati Anwar

 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
KECAMATAN BONTOMARANNU
JL.MALINO KM.08 BALANG-BALANG

SURAT DISPENSASI
Nomor ; ………/01/BTM/…….. /2023

Berdasarkan peraturan pemerintah nomor 9 tahun 1975 tentang pelaksanaan UU No. 1 tahun 1974
tentang pernikahan pasal 3 ayat 3 maka diberikan dispensasi kepada pasangan
Calon pengantin :

I. CALON SUAMI
1. Nama : Fimansyah
2. Bin : Mustafa
3. Tempat/tgl. Lahir : Pattiro, 28 April 2001
4. Agama : Islam
5. Warga Negara : Indonesia
6. Status : Belum Kawin
7. Pekerjaan : Belum Kerja
8. Alamat : Pattiro Lingkungan Songkolo Keleurahan Borongloe

II CALON ISTRI
1. Nama : Fatmawati Anwar
2. Bin : Anwar
3. Tempat/Tgl.lahir : Makassar, 27 Juli 1997
4. Agama : Islam
5. Warga Negara : Indonesia
6. Status : Belum Kawin
7. Pekerjaan : Belum Kerja
8. Alamat : Jl. Muh. Jufri Lr. 1B No.2

Untuk melaksanakan pernikahan pada tanggal, ……………………. 2023 bertempat di Pattiro Desa/Kel.
Borongloe Kecamatan Bontomarannu Kabupaten Gowa, berhubung yang bersangkutan
Kurang dari 10 (sepuluh) hari pemberitahuan di KUA Kecamatan Bontomarannu dengan alasan
Pengurusan surat- surat pernyataan pernikahan terlambat diurus.
Demikianlah surat dispensasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bontomarannu, 28 Juli 2023

___________________________________