LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAA N PENCATATAN PERNIKAHAN

MODEL N1
KANTOR DESA / KELURAHAN : MARIHAT TANJUNG
KECAMATAN : BOSAR MALIGAS
KABUPATEN / KOTA : SIMALUNGUN

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 400.12.3.2/ /36.8.2/2009/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhya bahwa:
1. Nama : SAMSUDIN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1208081407930002
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Pambela, 14 Juli 1993
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Huta Pambela, Nagori Marihat Tanjung
Kecamatan Bosar Maligas
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
Atau beristri ke 2 : Jejaka
b. Perempuan : Perawan, Janda :-
10. Nama Istri / Suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari Perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : PRANTO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1208083108670002
Tempat dan Tanggal Lahir : Dusun Sari, 31 Agustus 1967
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Huta Pambela, Nagori Marihat Tanjung

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan alias : NURAINI SITORUS
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1208085006710002
Tempat dan Tanggal Lahir : Pambela, 10 Juni 1971
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : Islam
Pekerjaan : Menburus Rumah Tangga
Alamat : Huta Pambela,Nagori Marihat Tanjung

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Marihat Tanjung, 10 November 2023
PANGULU MARIHAT TANJUNG

AGUS RAHMADI, SE
LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

PORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

MODEL N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias : SAMSUDIN
2. Bin : PRANTO
3. NIK : 1208081407930002
4. Tempat/Tanggal lahir : Pambela, 14 Juli 1993
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tempat Tinggal : Huta Pambela, Nagori Marihat Tanjung
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : SRI WULANDARI
2. Binti : LEGIMAN
3. NIK : 1208237004960005
4. Tempat/Tanggal lahir : Perdagangan B, 30 April 1996
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Tempat Tinggal : Huta Emplasmen Gunung Bayu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikianlah Surat Persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Marihat Tanjung, 10 November 2023

Calon Suami, Calon Istri,

SAMSUDIN SRI WULANDARI

LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

PORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

MODEL N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : PRANTO
2. NIK : 1208083108670002
3. Tempat dan tanggal lahir : Pambela, 31 Agustus 1967
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Tempat Tinggal : Afd I Bukit Lima, Nagori Marihat Tanjung

B. 1. Nama lengkap dan alias : NURAINI SITORUS

2. NIK : 1208085006710002
3. Tempat dan tanggal lahir : Pambela, 10 Juni 1971
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat Tinggal : Huta Pambela, Nagori Marihat Tanjung
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : SAMSUDIN
2. Bin : PRANTO
3. NIK : 1208081407930002
4. Tempat dan tanggal lahir : Pambela, 14 Juli 1993
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tempat Tinggal : Afd I Bukit Lima, Nagori Marihat Tanjung
Kecamatan Bosar Maligas
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : SRI WULANDARI
2. Bin : LEGIMAN
3. NIK : 1208237004960005
4. Tempat dan tanggal lahir : Perdagangan B, 30 April 1996
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Tempat Tinggal : Huta Emplasmen Gunung Bayu

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Marihat Tanjung, 10 November 2023

Ayah Ibu

PRANTO NURAINI SITORUS