LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N 1
FORMULIR PENGANTAR NIKAH
KANTOR TIYUH : Margo Mulya
KECAMATAN : Batu Putih
KABUPATEN : TULANG BAWANG BARAT

SURAT PENGANTAR NIKAH

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguh nya bahwa :

1. Nama : MUHAMMAD ROMLI

2. Bin : KOMARUDIN (Alm)
3. Nomor Induk Penduduk : 1903011412840005
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Marga Mulya 17 -- 04 – 1983
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Margo Mulya Kec. Batu Putih. Kab. Tulang Bawang Barat
9. Surat Perkawinan
a. Laki – Laki : Jejaka , Duda atau
Beristri ke …….. : JEJAKA
b. Perempuan : Perawan, Janda :
10. Nama Istri / Suami Terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang peria :

Nama Lengkap dan Alias : KOMARUDIN (Alm)

Nomor Induk Penduduk : 1812042501430001
Tempat dan Tanggal Lahir : BLITAR 25 – 01 – 1943
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Margo Mulya Kec. Batu Putih Kab. Tulang Bawang Barat

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan Alias : UMI SARFIAH

Nomor Induk Kependudukan : 1812045509440001
Tempat dan Tanggal Lahir : BLITAR 15 – 09 – 1944
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Margo Mulya Kec. Batu Putih Kab. Tulang Bawang Barat

Demikian Surat Pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di pergunakan
sebagaimana
mesti nya.
Margo mulya , 29 Oktober 2020

*) Nama terang SUGIYANTO

LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N 2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Gunung Terang
Di Gunung Terang

Dengan hormat kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama kami calon suami
MUHAMMAD ROMLI Bin KOMARUDIN (Alm) dengan calon istri RESTI LARAS INDRI ASTUTI Binti
SAMSON pada hari SENIN
Tangggal 23 NOVEMBER Jam 09. 00 wib, bertempat kediaman IBU SITI ASIYAH di Tiyuh MARGA SARI

Bersama ini kami sampaikan surat – surat yang di perlukan untuk di periksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Tiyuh
2. Persetujuan calon mempelai
3. Foto copy KTP
4. Foto copy akte kelahiran
5. Foto copy kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar biru
7. …………………………………………..
8. …………………………………………..
9. …………………………………………..
10. …………………………………………..

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa , dihadiri dan dicatat
sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang – undangan

Diterima tanggal Wasalam

Yang menerima Pemohon
Kepala KUA / Penghulu

BANDARSYAH MUHAMMAD ROMLI

LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N 4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Suami
1. Nama : MUHAMMAD ROMLI
2. Bin : KOMARUDIN (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : 1903011412840005
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Marga Mulya 17 – 04 - 1983
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Margo Mulya Kec. Batu Putih Kab. Tulang Bawang Barat

B. Calon Istri

1. Nama : RESTI LARAS INDRI ASTUTI

2. Binti : SAMSON
3. Nomor Induk Kependudukan : 1812044209910003
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Marga Sari 02 – 09 - 1991
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
8. Alamat : Marga SarI Kec. Batu Putih Kab. Tulang Bawang Barat

Menyatakan dengan sesungguh nya bahwa atas dasar suka rela , dengan kesadaran sendiri , tanpa
ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk di guhakan.

Margo Mulya, 29 Oktober 2020

Calon Suami Calon Istri

MUHAMMAD ROMLI RESTI LARAS INDRI ASTUTI

LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DEREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
A.
1. Nama Lengkap dan Alias : KOMARUDIN (Alm)
2. Nomor Induk Kependudukan : 1812042501430001
3. Tempat dan Tanggal Lahir : BLITAR 25 – 01 – 1943
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat : Margo Mulya Kec. Batu Putih Kab. Tulang Bawang Barat
B.
1. Nama Lengkap dan Alias : UMI SARFIAH
2. Nomor Induk Kependudukan : 1812045509440001
3. Tempat dan Tanggal Lahir : BLITAR 15 – 09 – 1944
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat : Margo Mulya Kec. Batu Putih Kab. Tulang Bawang Barat
Adalah Ayah dan Ibu kandung dari :
1. Nama : MUHAMMAD ROMLI
2. Bin : KOMARUDIN (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : 1903011412840005
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Marga Mulya 17 – 04 – 1983
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Margo Mulya Kec. Batu Putih Kab. Tulang Bawang Barat

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama : RESTI LARAS INDRI ASTUTI
2. Binti : SAMSON
3. Nomor Induk Kependudukan : 1812044209910003
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Marga Sari 02 – 09 – 1991
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Marga Sari Kec. Batu Putih Kab. Tulang Bawang Barat
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tampa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan Seperlunya.

Margo Mulya , 29 Oktober 2020

AYAH IBU
 KOMARUDIN (Alm) UMI SARFIAH
SURAT PERNYATAAN STATUS

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : MUHAMMAD ROMLI

2. Bin : KOMARUDIN (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : 1903011412840005
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Marga Mulya 17 – 04 – 1983
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Margo Mulya Kec. Batu Putih Kab. Tulang Bawang Barat

Menyatakan dengan sebenar nya dan sanggup mengangkat sumpah bahwa :

1. Sampai saat ini benar – benar belum menikah dengan siapapun

2. Dengan demikian sampai dengan saat ini saya masih berstatus : JEJAKA

Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi kelengkapan persyaratan pelaksanaan nikah dengan :

1. Nama : RESTI LARAS INDRI ASTUTI

2. Binti : SAMSON
3. Nomor Induk Kependudukan : 1812044209910003
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Marga Sari 02 – 09 – 1991
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Marga Sari Kec. Batu Putih Kab. Tulang Bawang Barat

Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila kemudian hari ternyata surat pernyataan ini
Tidak Benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Mengetahui Margo Mulya, 29 Oktober 2020

Kepalo Tiyuh Margo Mulya Yang Membuat Pernyataan

Materai

(SUGIYANTO) ( MUHAMMAD ROMLI )

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MELAKSANAKAN AKAD NIKAH SESUAI PROTOKOL KESEHATAN DIMASA COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MUHAMMAD ROMLI
2. Bin : KOMARUDIN (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : 1903011412840005
4. Tempat dan tanggal lahir : Marga Mulya 17 – 04 – 1983
5. Kewarga negaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Margo Mulya Kec. Batu Putih Kab. Tulang Bawang Barat

Dengan ini menyatakan kesanggupan melaksanakan Akad Nikah dengan mengikuti protokol
kesehatan Dimasa Covid-19 pada pelaksanaan Akad Nikah saya dengan seorang wanita yang bernama
RESTI LARAS INDRI ASTUTI Binti SAMSON yang akan dilaksanakan pada hari SENIN Tanggal
23 NOVEMBER pukul 09. 00 Wib bertempat Di MARGA SARI
Adapun protokol yang harus dilaksanakan :
1. Semua peserta yang hadir pada prosesi Akad Nikah wajib menggunakan Masker
2. Pihak Catin Wali nikah wajib menggunakan masker dan sarung tangan
3. Prosesi Akad Nikah tidak lebih dari 10 orang
4. Peserta Akad Nikah dimasjid / ruang pertemuan tidak lebih dari 20% dari kapasitas ruangan
5. Pserta Akad Nikah dimasjid / ruang pertemuan tidak lebih dari 30 orang
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan,
jika dalam pelaksanaan melanggar tidak mengikuti protokol kesehatan tersebut, maka dapat
dibatalkan.

Margo MUlya, 29 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan

Mengetahui
Kepalo Tiyuh Margo Mulya Catin Pria

SUGIYANTO MUHAMMAD ROMLI