N1

=KELURAHAN : Wa li Nagari Durian Tinggi

KECAMATAN : Lubuk Sikaping
KABUPATEN / KOTA : Pasaman

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 472 / / Pel-2022
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama : LISNIATI
2. NIK : 1308055009990002
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Sikaping / 10 September 1996
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Jl. Prof. M. Nasrun Jr. Tampang Lubuk Sikaping
9. Status Perkawinan
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau Beristri Ke…. :
b. Perempuan : Perawan/Janda : Janda

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

II. 1. Nama : ILYAS (ALM)
2. NIK : -
3. Tempat dan tanggal lahir : -
4. Warga Negara : -
5. Agama : -
6. Pekerjaan : -
7. Alamat :-

Dengan seorang wanita :

III. 1. Nama : MALIUS

2. NIK : 1308054107690029
3. Tempat dan tanggal lahir : Pilubang / 10 Juli 1969
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani / Pekebun
7. Alamat : Joriong 1 Tampang Lubuk Sikaping
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Durian Tinggi, 27 Desember 2022

Wali Nagari Durian Tinggi

HENDRA GUNAWAN
 N2

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan ……….2022

Kepada Yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Lubuk Sikaping
Di Lubuk Sikaping

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama
kami calon suami : METDONI dengan calon istri : LISNIATI pada hari ……… tanggal
……………………….. Jam ……….. Bertempat di ……………………………………………………………….

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut:
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Nagari
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 Lembar berlatar belakang biru
7. …………………………….
8. …………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima Tanggal ………………………. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

………………………………………………… …………………………….
 N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Calon Suami :
1. Nama : METDONI
2. Bin : SYAHRIAL
3. NIK : 1308041605960001
4. Tempat dan tanggal lahir : Koto Tangah / 16 Mei 1996
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Jorong VIII Koto Tangah Nagari Tanjuang Baringin

II. Calon Istri :

1. Nama : LISNIATI
2. Bin : ILYAS
3. NIK : 1308055009990002
4. Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Sikaping / 10 September 1996
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Jl. Prof. M. Nasrun Jr. Tampang Lubuk Sikaping

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksa
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Durian Tinggi, 27 Desember 2022

I. Calon Suami II. Calon Istri

(METDONI) (LISNIATI)
 N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama : ILYAS (ALM)
2. Bin : -
3. NIK : -
4. Tempat dan tanggal lahir : -
5. Warga Negara : -
6. Agama : -
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : -

II. 1. Nama : MALIUS

2. Binti : JAFA
3. NIK : 1308054107690029
4. Tempat dan tanggal lahir : Pilubang / 01 Juli 1969
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani / Pekebun
8. Alamat : Jorong 1 Tampang Lubuk Sikaping
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
III. 1. Nama : LISNIATI
2. Bin : ILYAS
3. NIK : 1308055009990002
4. Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Sikaping / 10 September 1996
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Jl. Prof. M. Nasrun Jr. Tampang Lubuk Sikaping
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan Pernikahan dengan :
IV. 1. Nama : METDONI
2. Bin : SYAHRIAL
3. NIK : 1308041605960001
4. Tempat dan tanggal lahir : Koto Tangah / 16 Mei 1996
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Jorong VIII Koto Tangah Nagari Tanjuang Baringin
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk
digunakan seperlunya
Durian Tinggi, 27 Desember 2022
I. Ayah II. Ibu

(ILYAS (ALM)) (MALIUS)

 N5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN LUBUK SIKAPING
KABUPATEN / KOTA PASAMAN

Nomor : ……………………….. …………………………2022

Lampiran : ………………………….
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat /

Penolakan Perkawinan Atau Rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin / Wali
…………………………………
Di …………………………….

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran

perkawinan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran
perkawinan atau rujuk saudara ………………………………………. Dengan saudari ……………………………………
diberitahukan sebagai berikut :
Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan …………………………………

Tidak dapat dilaksanakan ( ditolak ) karena tidak melengkapi persyaratan berupa

…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian agar menjadi maklumi.

Wassalam,
Kepala / Penghulu

……………………………….
 N6

KANTOR DESA / KELURAHAN : Wali Nagari Durian Tinggi

KECAMATAN : Lubuk Sikaping
KABUPATEN / KOTA : Pasaman

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : 472/ 20 /Pel-2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : ELVA NETTI
2. Bin/Binti : SAPARUDIN
3. NIK : 1308056211700001
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Sikaping / 22 November 1970
6. Warga Negara : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Tempat tinggal Terakhir : Jl. By Pass Jr. Tampang Nagari Durian Tinggi Kecamatan
Lubuk Sikaping

Telah Meninggal Dunia pada tanggal : 13 Agustus 2021

Di : RSUD Lubuk Sikaping

Yang Bersangkutan adalah suami/istri *) dari :

II. 1. Nama lengkap dan alias : MUNAR
2. Bin/Binti : SAHAR
3. NIK : 1308050108690002
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Bonjol / 01 Agustus 1969
6. Warga Negara : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Tempat tinggal Terakhir : Jl. By Pass Jr. Tampang Nagari Durian tinggi Kecamatan
Lubuk Sikaping

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Durian Tinggi, 30 Juni 2022

Wali Nagari Durian Tinggi

HENDRA GUNAWAN
 N7

KECAMATAN LUBUK SIKAPING

KABUPATEN/KOTA PASAMAN

Nomor : ……………………….. …………………………2022

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas
Perihal : Rekomendasi Perkawinan

Kepada Yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Lubuk Sikaping
Di Lubuk Sikaping

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun 2018 tentang Pencacatan Perkawinan, telah
datang ke kantor kami seorang laki-laki / perempuan:
Nama :
Bin/Binti :
NIK :
Jenis kelamin :
Tempat dan tanggal lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Paspor :
Status Perkawinan :

Akan melaksanakan perkawinan di wilayah saudara dengan seorang laki-laki/ perempuan :

Nama :
Bin/Binti :
NIK :
Jenis kelamin :
Tempat dan tanggal lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Paspor :
Status Perkawinan :

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 Tahun 2018 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan.

Kepala / Penghulu

………………………