PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

KECAMATAN PEMATANG SAWA

PEKON TIROM
Alamat : Jl. Raya Pelabuhan Tirom jaya Pekon Tirom Kec. Pematang Sawa Kab. Tanggamus

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 220/16.03/09/IIX/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Pj. Kepala Pekon Tirom Jaya Kec. Pematang Sawa Kab.Tanggamus
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

I. BAPAK KANDUNG
1. Nama : PONIMAN
2. Tempat Tanggal Lahir : TEGAL BINANGUN, 07-09-1969
3. Warga Negara : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : TANI
6. Alamat : TIROM JAYA PEKON TIROM
7. NIK : 1806160709690003
II. IBU KANDUNG
1. Nama : MARIYAM
2. Tempat Tanggal Lahir : DADI MULYO, 06-05-1967
3. Warga Negara : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : TANI
6. Alamat : TIROM JAYA PEKON TIROM
7. NIK : 1806164605670002
III. ADALAH BENAR ORANG TUA KANDUNG DARI
1. Nama : ARIF KURNIAWAN
2. Tempat Tanggal Lahir : TERDANA, 02-05-1993
3. Warga Negara : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : WIRASWASTA
6. Alamat : TIROM JAYA PEKON TIROM
7. NIK : 1806160205930002

Bahwa nama tersebut diatas menurut pengetahuan kami dan data yang ada yang bersangkutan tidak
ada indikasi dan keterlibatan dalam peristiwa G30S/PKI maupun organisasi terlarang lainnya.
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan : PERSYARATAN PENCALONAN MENJADI KEPALA
PEKON
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : TIROM
Pada Tanggal : 10 Desember 2019
Mengetahui, Pj. Kepala Pekon Tirom
Camat Pematang Sawa

AGUS SOMAD. S.IP.,MM AFENDI. S.IP

NIP. 197008031992031009 Nip. 197908192009021005
Mengertahui,
DANRAMIL KAPOLSEK PEMATANG SAWA