PERSYARATAN IJIN NIKAH PNS POLRI

1. Surat Usulan Permohonan Satker Kepada Karo Binjah.

2. Surat Keterangan Personalia.
3. Surat Ijin Kasatker.
4. SKCK untuk Orang Tua Calon Suami & Istri Tingkat Polres.
5. Surat Keterangan Dokkes.
6. Model N1 – N4 dari Kelurahan.
7. Pas Photo 4 x 6 = 3 Lembar Berwarna Biru (Calon Suami & Calon Isteri).
8. Surat Persetujuan Orang Tua Suami & Istri.
9. Surat Kesanggupan Calon suami & Istri.
 MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DENSUS 88 ANTI TEROR

SURAT KETERANGAN PERSONALIA

Nomor: B/SKP/ / /2017/Densus

Yang bertanda tangan di bawah ini Kabagrenmin Set Densus 88 AT Polri :

1. Nama :
2. Pangkat/NRP : KOMBES POLI NRP
3. Jabatan : KABAGRENMIN
4. Kesatuan : DENSUS 88 AT POLRI

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : INDRA GUNAWAN, S.Kom

2. Pangkat/NRP : BRIPDA/920100939
3. Jabatan : BA DENSUS
4. Kesatuan : DENSUS 88 AT POLRI
5. Tempat/tgl. lahir : GORONTALO/ 20 MEI 1990
6. Agama : ISLAM
7. Alamat : DESA DULOMO KEC. TILANGO KAB.GORONTALO

8. Bapak
a. Nama : SARJON DAMA
b. Pekerjaan : WIRASWASTA
c. Agama : ISLAM
d. Alamat : DESA DULOMO KEC. TILANGO KAB.GORONTALO

9. Ibu
a. Nama : MARYAM R. ARAPA, S.Pd
b. Pekerjaan : PNS
c. Agama : ISLAM
d. Alamat : DESA DULOMO KEC. TILANGO KAB.GORONTALO

Adalah benar : a. anggota Densus 88 AT Polri.

b. status : Lajang

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jakarta, 2018
a.n KADENSUS 88 AT POLRI
KABAGRENMIN

..............................................
KOMBES POL NRP 65050762
 MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DETASEMEN KHUSUS 88 ANTI TEROR
Jalan Trunojoyo No. 3, Kebayoran Baru, Jakarta 12110 Jakarta, November 2018
Nomor :B/ /XI/2017/Densus
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : satu berkas
Perihal : permohonan izin kawin a.n. Gol. IIa Kepada
Indra Gunawan,S.Kom NRP. 92100939
Yth. AS SDM KAPOLRI

di

Jakarta
u.p. Karo Watpers.

1. Rujukan :
a. Peraturan Kapolri Nomor 09 Tahun 2010 tanggal 19 Maret 2010 tentang Tata
Cara Pengajuan Perkawinan, Perceraian dan Rujuk bagi Pegawai Negeri pada
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Surat Permohonan ijin Kawin atas nama Gol. IIa Indra Gunawan, S.Kom NRP
92100939 BA DENSUS Densus 88 AT Polri.

2. Sehubungan rujukan tersebut diatas, bersama ini diajukan kepada Jenderal permohonan
izin kawin bagi personel Polri Densus 88 AT Polri :
a. Nama : INDRA GUNAWAN, S.Kom
b. Tempat/tgl lahir : / 20 MEI 1990
c. Pekerjaan : POLRI
d. Pangkat/NRP : BRIPDA / 92100939
e. Jabatan : BA DENSUS
f. Kesatuan : DENSUS 88 AT POLRI
g. Alamat : DESA DULOMO KEC. TILANGO KAB.GORONTALO

Calon Istri
a. Nama : ARMANITA YULISTIA
b. Tempat/tgl lahir : LANGSA / 13 JULI 1995
c. Pekerjaan :
d. Alamat :

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Paraf:
1. Kasubbag Sumda : KEPALA DETASEMEN KHUSUS 88 AT POLRI

2. Kaurtu :

3. Sespuskeu :

Tembusan : .........................
BRIGADIR
Kepada JENDERAL POLISI
AS SDM Kapolri.
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
CALON ISTRI

I. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a.
Nama : ARMANITA YULISTIA
b.
Tempat/ tgl.lahir : LANGSA / 13 JULI 1995
c.
Pekerjaan :
d.
Agama : ISLAM
e.
Alamat :
f.
Bapak :
1) Nama : SUHARMAN,SE
2) Pekerjaan :
3) Alamat :
g. Ibu :
1) Nama : SITI ARFAH,S.Pd
2) Pekerjaan :
3) Alamat :
Setelah Mengetahui :
1. Bahwa Tugas Anggota Polri adalah Mengabdi kepada Nusa, Bangsa dan Negara
serta taat dan patuh terhadap kedinasannya dan tata tertib Kepolisian Negara
Republik Indonesia.
2. Kewajiban sebagai Isteri selaku Isteri PNS Polri

II. Menyatakan sebagai berikut :

a. Sanggup dan bersedia menjadi istri dari:
1) Nama : INDRA GUNAWAN, S.Kom
h. 2) Tempat/ tgl.lahir : 20 MEI 1990
3) Pekerjaan : POLRI
4) Pangkat/NRP : BRIPDA/92100939
5) Jabatan : BA DENSUS
6) Kesatuan : DENSUS 88 AT POLRI
7) Agama : ISLAM
8) Alamat :
9) Bapak :
a. N a m a : SARJON DAMA
b. Pekerjaan : WIRASWASTA
c. Alamat :
10) Ibu :
a. N a m a : MARYAM R. ARAPA, S.Pd
b. Pekerjaan : PNS
c. Alamat :

b. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai istri ANGGOTA POLRI.

III. Demikian Surat Pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, November 2018
CALON ISTRI

ARMANITA YULISTIA
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
CALON SUAMI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a) Nama : INDRA GUNAWAN, S.Kom

b) Tempat/ tgl.lahir : 20 MEI 1990
c) Pekerjaan : POLRI
d) Pangkat/NRP : BRIPDA/92100939
e) Jabatan : BA DENSUS
f) Kesatuan : DENSUS 88 AT POLRI
g) Agama : ISLAM
h) Alamat :
i) Bapak :
1. N a m a :
2. Pekerjaan :
3. Alamat :
j) Ibu :
1. N a m a :
2. Pekerjaan :
3. Alamat :

2. Menyatakan sebagai berikut :

a. Sanggup dan bersedia menjadi suami dari:
1) Nama : ARMANITA YULISTIA
2) Tempat/ tgl.lahir : LANGSA / 13 JULI 1995
3) Pekerjaan :
4) Agama : ISLAM
5) Alamat :
6) Bapak :
a) Nama : SUHARMAN,SE
b) Pekerjaan :
c) Alamat :

7) Ibu :
a) N a m a : SITI ARFAH,S.Pd
b) Pekerjaan :
c) Alamat :

b. Sanggup menjalankan kewajiban sebagai Suami dan bertanggung jawab sepenuhnya

serta tidak menyia-nyiakan Calon Isteri dikemudian hari.

3. Demikian Surat Pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, November 2018

CALON SUAMI

INDRA GUNAWAN, S.Kom

BRIPDA NRP. 92100939
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
CALON SUAMI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a. Nama : RAGIL SURATMAN
b. Tempat/tgl.lahir : GORONTALO, 18 MARET 1992
c. Pekerjaan :-
d. Agama : KRISTEN PROTESTAN
e. Alamat :

2. Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak saya :

a. Nama : INDRA GUNAWAN,S.Kom
b. Tempat/ tgl.lahir : 20 MEI 1990
c. Pekerjaan :
d. Pangkat/NIP :
e. Jabatan : BANUM BAGRENMIN
f. Kesatuan : DENSUS 88 AT POLRI
g. Agama : ISLAM
h. Alamat :

3. Untuk menikah dengan:

a. Nama : ARMANITA YULISTIA
b. Tempat / Tgl. Lahir : LANGSA / 13 JULI 1995
c. Pekerjaan :
d. Agama : ISLAM
e. Alamat :

f. Bapak
1) Nama : SUHARMAN,SE
2) Pekerjaan :
3) Alamat :

g. Ibu
1) Nama : SITI ARFAH,S.Pd
2) Pekerjaan :
3) Alamat :

4. Pernikahan akan dilaksanakan di Jakarta pada tanggal

5. Demikian Surat Pernyataan persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, November 2018

ORANG TUA WALI CALON SUAMI

RAGIL SURATMAN
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
CALON ISTRI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a. Nama : SUHARMAN,SE
b. Tempat/tgl.lahir : PULAU TENGAH / 14 DESEMBER 1965
c. Pekerjaan :
d. Agama : ISLAM
e. Alamat :

2. Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak saya :

a. Nama : ARMANITA YULISTIA
b. Pekerjaan :
c. Tempat / Tgl. Lahir : LANGSA / 13 JULI 1995
d. Agama : ISLAM
e. Alamat :

3. Untuk menikah dengan:

a. Nama : INDRA GUNAWAN,S.Kom
b. Pangkat/NIP :
c. Jabatan : BANUM BAGRENMIN
d. Kesatuan : DENSUS 88 AT POLRI
e. Tempat/ tgl.lahir :
f. Agama : ISLAM
g. Alamat :
h. Bapak
1) Nama : RAGIL SURATMAN
2) Pekerjaan :-
3) Alamat :
i. Ibu
1) Nama : SRI HANDAYANI
2) Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
3) Alamat :

4. Pernikahan akan dilaksanakan di Jakarta pada tanggal

5. Demikian Surat Pernyataan persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, November 2018

ORANG TUAWALI CALON ISTRI

SUHARMAN,SE
 SURAT PERNYATAAN CALON ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ARMANITA YULISTIA

2. Tempat / tanggal lahir : LANGSA / 13 JULI 1995
3. Pekerjaan :
4. Bangsa / Agama : INDONESIA / ISLAM
5. Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa benar saya hingga saat ini BELUM PERNAH
MENIKAH.

Demikian Surat Pernyataan saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
seperlunya.

Jakarta, November 2018

Yang membuat pernyataan

ARMANITA YULISTIA
 SURAT PERNYATAAN CALON SUAMI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : INDRA GUNAWAN,S.Kom

2. Pangkat/NIP :
3. Jabatan : BANUM BAGRENMIN
4. Kesatuan : DENSUS 88 AT POLRI
5. Tempat/ tgl.lahir : 20 MEI 1990
6. Bangsa / Agama : INDONESIA / ISLAM
7. Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa benar saya hingga saat ini BELUM PERNAH
MENIKAH.

Demikian Surat Pernyataan saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
seperlunya.

Jakarta, Maret 2018

Yang membuat pernyataan

INDRA GUNAWAN,S.Kom
 MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DENSUS 88 ANTI TEROR SURAT
PERNY
ATAAN BERSAMA

I. Yang bertanda tangan dibawah ini

a. 1. Nama : RAGIL SURATMAN
2. Pekerjaan : -
3. Agama : ISLAM
4. Alamat :

Sebagai orang tua / wali dari calon suami :

1. Nama : INDRA GUNAWAN,S.Kom
2. Pangkat / NIP :
3. Jabatan : BANUM BAGRENMIN.
4. Kesatuan : DENSUS 88 AT POLRI
5. Tempat / Tgl Lahir :
6. Bangsa / Agama : INDONESIA / ISLAM
7. Alamat :
b. 1. Nama : SUHARMAN,SE
2. Pekerjaan :
3. Agama : ISLAM
4. Alamat :

.
Sebagai orang tua / wali dari calon istri :
1. Nama : ARMANITA YULISTIA
2. Pekerjaan :
3. Tempat / Tgl. Lahir : LANGSA / 13 JULI 1995
4. Bangsa / Agama : INDONESIA / ISLAM
5. Alamat :

2. Dengan ini menyatakan tidak keberatan anak/keponakan/adik kami melangsungkan

perkawinan sesuai pilihanya sebagaimana tersebut di atas.
3. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk menjadi pasangan seperlunya.

Jakarta, November 2018

KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ORANG TUA / WALI CALON SUAMI ORANG TUA / WALI CALON ISTRI

RAGIL SURATMAN SUHARMAN,SE

MENGETAHUI ;
KABAGRENMIN DENSUS 88 AT POLRI

..........
KOMISARIS BESAR POLISI NRP 65050762