Kepada

Yth. KOMANDAN SATUAN BRIMOB

POLDA METRO JAYA
di
Jakarta

Perihal : Permohonan Izin Kawin.

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
a. Nama : ANDI WIBOWO
b. Tempat/Tgl. Lahir : GUNUNGKIDUL, 18 NOVEMBER 1993
c. Pekerjaan : POLRI
d. Pangkat/Nrp. : BHARATU / 93110327
e. Jabatan : ANGGOTA
f. Kesatuan : KOMPI 1 YON D PELOPOR SATBRIMOB POLDA METRO JAYA
g. Agama : ISLAM
h. Status : BUJANGAN
i. Alamat : JL. JAGASATRU ASRAMA BRIMOB RT 001/008 DS. HEGARMUKTI
KEC. CIKARANG PUSAT KAB. BEKASI
j. Bapak :
1) Nama : MISO
2) Pekerjaan : PETANI / PEKEBUN
3) Agama : ISLAM
4) Alamat : JERUK LEGI RT/RW 004/005 DS. KATONGAN KEC. NGLIPAR
KAB. GUNUNGKIDUL
k. Ibu :
1) Nama : TUMINEM
2) Pekerjaan : PETANI / PEKEBUN
3) Agama : ISLAM
4) Alamat : JERUK LEGI RT/RW 004/005 DS. KATONGAN KEC. NGLIPAR
KAB. GUNUNGKIDUL

Setelah mengetahui dan maman Peraturan Kapolri Nomor : 9 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pengajuan Perkawinan,
Perceraian dan Rujuk bagi anggota dan Pegawai Negeri pada Kepolisian Negara Republik Indonesia, mohon izan
untuk kawin dengan :

a, Nama : LUKI DIA UTARININGRUM

b. Tempat / Tgl. Lahir : SURABAYA, 03 NOVEMBER 1993
d. Pangkat / Nrp. :-
e. Jabatan :-
f. Kesatuan :-
g. Agama : ISLAM
h. Status : PERAWAN
i. Alamat : JL. KELUD IX NO. 18 RT/RW 01/05 DS. WATES KEC. MAGERSARI
KOTA MOJOKERTO
j. Bapak :
1) Nama : MARKI UTOMO
2) Pekerjaan : PENSIUN PT KAI
3) Agama : ISLAM
4) Alamat : JL. KELUD IX NO. 18 RT/RW 01/05 DS. WATES KEC. MAGERSARI
KOTA MOJOKERTO
k. Ibu :
1) Nama : KINDRAYATI
2) Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
3) Agama : ISLAM
4) Alamat : JL. KELUD IX NO. 18 RT/RW 01/05 DS. WATES KEC. MAGERSARI
KOTA MOJOKERTO

2. Perkawinan akan dilangsungkan :

a. di :
b. Pada tanggal :

3. Surat-surat yang diperlukan bersama ini dilampirkan.

MENGETAHUI :
KOMANDAN BATALYON D PELOPOR SAT BRIMOB Pemohon

MATERAI 6000

MORRY ERMOND, S.I.K.,M.T. ANDI WIBOWO

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 79010815 BHARATU NRP 93110327
 SURAT KESANGGUPAN DARI CALON SUAMI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a. Nama : ANDI WIBOWO

b. Tempat/Tgl. Lahir : GUNUNGKIDUL, 18 NOVEMBER 1993
c. Pekerjaan : POLRI
d. Pangkat / Nrp. : BHARATU / 93110327
e. Jabatan : ANGGOTA
f. Kesatuan : KOMPI 1 YON D PELOPOR SATBRIMOB POLDA METRO JAYA
g. Alamat : JL. JAGASATRU ASRAMA BRIMOB RT 001/008
DS. HEGARMUKTI KEC. CIKARANG PUSAT KAB. BEKASI
h. Bapak :
1) Nama : MISO
2) Pekerjaan : PETANI / PEKEBUN
3) Agama : ISLAM
4) Alamat : JERUK LEGI RT/RW 004/005 DS. KATONGAN KEC. NGLIPAR
KAB. GUNUNGKIDUL
i. Ibu :
1) Nama : TUMINEM
2) Pekerjaan : PETANI / PEKEBUN
3) Agama : ISLAM
4) Alamat : JERUK LEGI RT/RW 004/005 DS. KATONGAN KEC. NGLIPAR
KAB. GUNUNGKIDUL

2. Setelah mengetahui bahwa tugas anggota dan Pegawai Negeri pada Polri adalah mengabdi kepada nusa
dan bangsa serta tunduk dan taat kepada peraturan-peraturan di lingkungan Polri.

3. Menyatakan sebagai berikut :

a. sanggup dan bersedia menjadi suami dari :
1) Nama : LUKI DIA UTARININGRUM
2) Tempat/Tgl.lahir : SURABAYA, 03 NOVEMBER 1993
3) Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
4) Pangkat/Nrp. :-
5) Jabatan :-
6) Kesatuan :-
7) Alamat : JL. KELUD IX NO. 18 RT/RW 01/05 DS. WATES
KEC. MAGERSARI KOTA MOJOKERTO

8) Bapak :
a) Nama : MARKI UTOMO
b) Pekerjaan : PENSIUN PT KAI
c) Agama : ISLAM
d) Alamat : JL. KELUD IX NO. 18 RT/RW 01/05 DS. WATES
KEC. MAGERSARI KOTA MOJOKERTO

9) Ibu :
a) Nama : KINDRAYATI
b) Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
c) Agama : ISLAM
d) Alamat : JL. KELUD IX NO. 18 RT/RW 01/05 DS. WATES
KEC. MAGERSARI KOTA MOJOKERTO

b. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai suami.

MENGETAHUI : Calon Suami

a.n.KOMANDAN BATALYON D PELOPOR SAT BRIMOB
WADAN
u.b
PASIMIN MATERAI 6000

KUSNARI ANDI WIBOWO

INSPEKTUR POLISI SATU NRP. 66040636 BHARATU NRP 93110327
 SURAT KESANGGUPAN DARI CALON ISTRI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a. Nama : LUKI DIA UTARININGRUM

b. Tempat/Tgl. Lahir : SURABAYA, 03 NOVEMBER 1993
c. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
d. Pangkat / Nrp. :-
e. Jabatan :-
f. Kesatuan :-
g. Alamat : JL. KELUD IX NO. 18 RT/RW 01/05 DS. WATES
KEC. MAGERSARI KOTA MOJOKERTO

h. Bapak :
1) Nama : MARKI UTOMO
2) Pekerjaan : PENSIUN PT KAI
3) Agama : ISLAM
4) Alamat : JL. KELUD IX NO. 18 RT/RW 01/05 DS. WATES
KEC. MAGERSARI KOTA MOJOKERTO

2. Setelah mengetahui bahwa tugas anggota dan Pegawai Negeri pada Polri adalah mengabdi kepada nusa
dan bangsa serta tunduk dan taat kepada peraturan-peraturan di lingkungan Polri.

3. Menyatakan sebagai berikut :

a. sanggup dan bersedia menjadi istri dari :
1) Nama : ANDI WIBOWO
2) Tempat/Tgl.lahir : GUNUNGKIDUL, 18 NOVEMBER 1993
3) Pekerjaan : POLRI
4) Pangkat/Nrp. : BHARATU / 93110327
5) Jabatan : ANGGOTA
6) Kesatuan : KOMPI 1 YON D PELOPOR SAT BRIMOB
POLDA METRO JAYA
7) Alamat : JL. JAGASATRU ASRAMA BRIMOB RT 001/008
DS. HEGAR MUKTI KEC. CIKARANG PUSAT
KAB. BEKASI
8) Bapak
a) Nama : MISO
b) Pekerjaan : PETANI / PEKEBUN
c) Agama : ISLAM
d) Alamat : JERUK LEGI RT/RW 004/005 DS. KATONGAN
KEC. NGLIPAR KAB. GUNUNGKIDUL

9) Ibu
a) Nama : TUMINEM
b) Pekerjaan : PETANI / PEKEBUN
c) Agama : ISLAM
d) Alamat : JERUK LEGI RT/RW 004/005 DS. KATONGAN
KEC. NGLIPAR KAB. GUNUNGKIDUL

b. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai Istri.

c. Sanggup tinggal satu rumah dengan suami.
d. Sanggup mendukung tugas suami dalam kedinasan.
e. Sanggup mengikuti kegiatan bhayangkari.

Orangtua / Wali Calon Istri

MATERAI 6000

MARKI UTOMO LUKI DIA UTARININGRUM

 SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA/WALI CALON SUAMI

1 Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : MISO
b. Tempat/Tgl.lahir : GUNUNGKIDUL, 12 NOVEMBER 1965
c. Pekerjaan : PETANI / PEKEBUN
d. Agama : ISLAM
e. Bangsa : INDONESIA
f. Alamat : JERUK LEGI RT/RW 004/005 DS. KATONGAN
KEC. NGLIPAR KAB. GUNUNGKIDUL

Sebagai orangtua/wali dari :

a. Nama : ANDI WIBOWO

b. Tempat/Tgl.lahir : GUNUNGKIDUL, 18 NOVEMBER 1993
c. Pekerjaan : POLRI
d. Pangkat/Nrp. : BHARATU / 93110327
e. Jabatan : ANGGOTA
f. Kesatuan : KOMPI 1 YON D PELOPOR SATBRIMOB POLDA METRO JAYA
g. Alamat : JL. JAGASATRU ASRAMA BRIMOB RT 001/008
KEL. HEGARMUKTI KEC.CIKARANG PUSAT KAB. BEKASI

2. Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak kawin dengan:

a. Nama : LUKI DIA UTARININGRUM

b. Tempat/Tgl.lahir : SURABAYA, 03 NOVEMBER 1993
c. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
d. Pangkat/Nrp. :-
e. Jabatan :-
f. Kesatuan :-
g. Alamat : JL. KELUD IX NO. 18 RT/RW 01/05 DS. WATES
KEC. MAGERSARI KOTA MOJOKERTO

h. Bapak :
1) Nama : MARKI UTOMO
2) Pekerjaan : PENSIUN PT KAI
3) Agama : ISLAM
4) Alamat : JL. KELUD IX NO. 18 RT/RW 01/05 DS. WATES
KEC. MAGERSARI KOTA MOJOKERTO

i. Ibu :
1) Nama : KINDRAYATI
2) Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
3) Agama : ISLAM
4) Alamat : JL. KELUD IX NO. 18 RT/RW 01/05 DS. WATES
KEC. MAGERSARI KOTA MOJOKERTO

3. Perkawinan akan dilangsungkan di :

Pada tanggal :

4. Demikian pernyataan saya untuk menjadi maklum.

MENGETAHUI : ORANGTUA/WALI CALON SUAMI

DESA / LURAH

MATERAI 6000

MISO
 SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA/WALI CALON ISTRI

1 Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : MARKI UTOMO

b. Tempat/Tgl.lahir : SURABAYA, 31 JULI 1961
c. Pekerjaan : PENSIUN PT KAI
d. Agama : ISLAM
e. Bangsa : INDONESIA
f. Alamat : JL. KELUD IX NO. 18 RT/RW 01/05 DS. WATES
KEC. MAGERSARI KOTA MOJOKERTO

Sebagai orangtua/wali dari :

a. Nama : LUKI DIA UTARININGRUM

b. Tempat/Tgl.lahir : SURABAYA, 03 NOVEMBER 1993
c. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
d. Pangkat/Nrp. :-
e. Jabatan :-
f. Kesatuan :-
g. Alamat : JL. KELUD IX NO. 18 RT/RW 01/05 DS. WATES
KEC. MAGERSARI KOTA MOJOKERTO

2. Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak kawin dengan:

a. Nama : ANDI WIBOWO

b. Tempat/Tgl.lahir : GUNUNGKIDUL, 18 NOVEMBER 1993
c. Pekerjaan : POLRI
d. Pangkat/Nrp. : BHARATU / 93110327
e. Jabatan : ANGGOTA
f. Kesatuan : KOMPI 1 YON D PELOPOR SAT BRIMOB POLDA METRO JAYA
g. Alamat : JL. JAGASATRU ASRAMA BRIMOB RT 001/008
DS. HEGARMUKTI KEC. CIKARANG PUSAT KAB. BEKASI
h. Bapak :
1) Nama : MISO
2) Pekerjaan : PETANI / PEKEBUN
3) Agama : ISLAM
4) Alamat : JERUK LEGI RT/RW 004/005 DS. KATONGAN
KEC. NGLIPAR KAB. GUNUNGKIDUL

i. Ibu :
1) Nama : TUMINEM
2) Pekerjaan : PETANI / PEKEBUN
3) Agama : ISLAM
4) Alamat : JERUK LEGI RT/RW 004/005 DS. KATONGAN
KEC. NGLIPAR KAB. GUNUNGKIDUL

3. Perkawinan akan dilangsungkan di :

Pada tanggal :

4. Demikian pernyataan saya untuk menjadi maklum.

MENGETAHUI : ORANGTUA/WALI CALON ISTRI

DESA / LURAH

MATERAI 6000

MARKI UTOMO
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH METRO JAYA
SATUAN BRIMOB
Jln. Prapatan Nomor 18 Jakarta Pusat 10410

SURAT PERNYATAAN BERSAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a. Nama : MISO
Tempat/Tgl.lahir : GUNUNGKIDUL, 12 NOVEMBER 1965
Pekerjaan : PETANI / PEKEBUN
Agama : ISLAM
Alamat : JERUK LEGI RT/RW 004/005 DS. KATONGAN
KEC. NGLIPAR KAB. GUNUNGKIDUL

Sebagai orangtua/wali dari calon suami :

Nama : ANDI WIBOWO

Tempat/Tgl.lahir : GUNUNGKIDUL, 18 NOVEMBER 1993
Pekerjaan : POLRI
Pangkat/Nrp. : BHARATU / 93110327
Jabatan : ANGGOTA
Kesatuan : KOMPI 1 YON D PELOPOR SATBRIMOB POLDA METRO JAYA
Alamat : JL. JAGASATRU ASRAMA BRIMOB RT 001/008
KEL. HEGAR MUKTI KEC.CIKARANG PUSAT KAB. BEKASI

b. Nama : MARKI UTOMO

Tempat/Tgl.lahir : SURABAYA, 31 JULI 1961
Pekerjaan : PENSIUN PT KAI
Agama : ISLAM
Alamat : JL. KELUD IX NO. 18 RT/RW 01/05 DS. WATES
KEC. MAGERSARI KOTA MOJOKERTO

Sebagai orangtua/wali dari calon istri :

Nama : LUKI DIA UTARININGRUM

Tempat/Tgl.lahir : SURABAYA, 03 NOVEMBER 1993
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Pangkat/Nrp. :-
Jabatan :-
Kesatuan :-
Alamat : JL. KELUD IX NO. 18 RT/RW 01/05 DS. WATES
KEC. MAGERSARI KOTA MOJOKERTO

2. Dengan ini menyatakan tidak keberatan anak/keponakan/adik kami melangsungkan perkawinan sesuai
pilihannya sebagaimana tersebut diatas.

3. Demikian surat pernyataan bersama ini dibuat untuk menjadi pegangan seperlunya.

KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ORANGTUA/WALI CALON SUAMI ORANGTUA/WALI CALON ISTRI

MATERAI
6000

MISO MARKI UTOMO

a.n. KOMANDAN SATUAN BRIMOB POLDA METRO JAYA

WADAN
U.b
KABAG RENMIN

NURHAIRANI, S.H., M.M.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 65010113
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMPUNYAI ISTRI SYAH / SIMPANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : ANDI WIBOWO
Pangkat / Nrp.  BHARATU / 93110327
Jabatan : ANGGOTA
Kesatuan  KOMPI 1 YON D PELOPOR SAT BRIMOB POLDA METRO JAYA
Agama  ISLAM
Alamat tempat tinggal : JL JAGASATRU ASRAMA BRIMOB RT 001/008
DS. HEGARMUKTI KEC. CIKARANG PUSAT KAB. BEKASI

Bahwa untuk memperkuat Permohonan Ijin Kawin yang saya ajukan, maka saya menyatakan
sebagai berikut :
1. Telah mendapat nasehat dan arahan dari pimpinan Satbrimob Polda Metro Jaya tentang masalah
peraturan, Perkawinan, Perceraian dan Rujuk bagi Anggota Polri dan Pegawai Negri Sipil Polri.

2. Tidak memiliki Istri-istri syah / simpanan selain calon istri yang tercantum dalam berkas permohonan
Ijin Kawin yang saya ajukan.

3. Tidak memiliki pacar lain selain calon istri yang saya ajukan dalam permohonan Ijin Kawin tersebut.

4. Tidak ada tekanan / paksaan dari pihak manapun, dan telah disetujui oleh kedua orang tua masing-
masing.

5. Apabila dikemudian hari setelah nikah syah dengan istri yang saya ajukan tersebut ternyata ada
wanita lain yang datang menuntut haknya sebagai istri, saya sanggup dan bersedia diambil tindakan
/ dituntut sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku.

6. Tidak mengajukan mutasi / pindah dengan alas an istri kerja di daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya.

Cikarang, 2020
YANG MENYATAKAN

MATERAI 6000

ANDI WIBOWO
BHARATU NRP 93110327

Mengetahui :
a.n. KOMANDAN SATUAN BRIMOB POLDA METRO JAYA
WADAN
U.b
KABAG RENMIN

NURHAIRANI, S.H., M.M.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 65010113
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH METRO JAYA
SATUAN BRIMOB
Jalan Prapatan Nomor 18 Jakarta Pusat 10410 .

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENGIKUTI KEGIATAN BHAYANGKARI
Yang bertanda tanngan dibawah ini :

Nama : LUKI DIA UTARININGRUM

Tempat tanggal lahir : SURABAYA, 03 NOVEMBER 1993
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : JL. KELUD IX NO. 18 RT/RW 01/05 DS. WATES
KEC. MAGERSARI KOTA MOJOKERTO

Calon istri dari

Nama : ANDI WIBOWO

Pangkat / Nrp : BHARATU / 93110327
Jabatan : ANGGOTA
Kesatuan : KOMPI 1 YON D PELOPOR SAT BRIMOB POLDA METRO JAYA
Alamat : JL. JAGASATRU ASRAMA BRIMOB RT 001/008 DS. HEGARMUKTI
KEC. CIKARANG PUSAT KAB. BEKASI

Menyatakan bahwa setelah saya menjadi anggota Bhayangkari, sanggup mengikuti kegiatan yang diadakan oleh
Bhayangkari.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian ternyata melanggar, saya sanggup
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

MENGETAHUI
ORANG TUA / WALI Yang menyatakan

MATERAI 6000

MARKI UTOMO LUKI DIA UTARININGRUM

Mengetahui :

a.n. KOMANDAN SATUAN BRIMOB POLDA METRO JAYA

WADAN
U.b
KABAG RENMIN

NURHAIRANI, S.H., M.M.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 65010113
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH METRO JAYA
SATUAN BRIMOB
Jln. Prapatan Nomor 18 Jakarta Pusat 10410

SURAT KETERANGAN PERSONALIA

Nomor : Sket/ / / /Sat Brimob

Yang bertanda tangan di bawah ini pejabat personalia dari :

1. Nama : NURHAIRANI, S.H., M.M.

2. Pangkat / Nrp. : AKBP / 65010113
3. Jabatan / Kesatuan : KABAG RENMIN / SAT BRIMOB POLDA METRO JAYA

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : ANDI WIBOWO

2. Pangkat / Nrp. : BHARATU / 93110327
3. Jabatan : ANGGOTA
4. Kesatuan : KOMPI 1 YON D PELOPOR SAT BRIMOB POLDA METRO JAYA
5. Tempat / Tgl.lahir : GUNUNGKIDUL, 18 NOVEMBER 1993
6. Agama : ISLAM
7. Alamat : JL. JAGASATRU ASRAMA BRIMOB RT 001/008 DS. HEGARMUKTI
KEC. CIKARANG PUSAT KAB. BEKASI

8. Bapak :
a. Nama : MISO
b. Pekerjaan : PETANI / PEKEBUN
c. Agama : ISLAM
d. Alamat : JERUK LEGI RT/RW 004/005 DS. KATONGAN
KEC. NGLIPAR KAB. GUNUNGKIDUL

9. Ibu :
a. Nama : TUMINEM
b. Pekerjaan : PETANI / PEKEBUN
c. Agama : ISLAM
d. Alamat : JERUK LEGI RT/RW 004/005 DS. KATONGAN
KEC. NGLIPAR KAB. GUNUNGKIDUL

Adalah benar : a. anggota Yon D Pelopor Sat Brimob Polda Metro Jaya
b. status : - Bujangan/belum pernah nikah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jakarta, 2020

a.n. KOMANDAN SATUAN BRIMOB POLDA METRO JAYA

WADAN
U.b
KABAG RENMIN

NURHAINI, S.H., M.M.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 65010113