Nomor SKCK : ……………………………………………………

DAFTAR PERTANYAAN
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

NAMA PEMOHON : SITI KHADIJAH MIM

KEPERLUAN : MELAMAR PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : SITI KHADIJAH MIM
b. Tempat / Tanggal Lahir : BEKASI, 17 MARET 1996
c. Agama : ISLAM
d. Kebangsaan : WNI
e. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
f. Kawin / Tidak Kawin : TIDAK KAWIN
g. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
h. Alamat Sekarang : JL MAHLIGAI KOMP HUNIAN ASRI AMANAH BLOK C NO 11 RT
001/002 KELURAHAN KERTAK HANYAR KECAMATAN KERTAK HANYAR II
i. Nomor Kartu Penduduk (NIK) : 6371035703960011
j. Nomor Pasport :-
k. No. KITAS/KITAP :-
l. Nomor Telp. / Hp : 08999711234
m. Ciri – Ciri Badan : 1. Rambut : HITAM
2. Tinggi : 160CM
3. Muka : OVAL
4. Tanda Istimewa : -
5. Warana Kulit : SAWO MATANG
Menerangkan hal – hal sebagai jawaban / keterangan atas pertanyaan – pertanyaan diajukan sebagai
berikut :
I. Hubungan Kekeluargaan :
1. Istri / Suami
a. Nama :-
b. Umur :-
c. Agama :-
d. Kebangsaan :-
e. Pekerjaan :-
f. Alamat :-

2. Bapak Kandung
a. Nama : ABDUL KAHAR MIM
b. Umur : 56 TAHUN
c. Agama : ISLAM
d. Kebangsaan : WNI
e. Pekerjaan : WIRASWASTA
f. Alamat : PERUMAHAAN SAMBUTAN IDAMAN PERMAI BLOK H1 NO 38 RT 30
PELITA 7 KELURAHAN SAMBUTAN KECAMATAN SAMBUTAN KOTA SAMARINDA
 3. Ibu Kandung
a. Nama : HERNI AGUSTIANTI
b. Umur : 50 TAHUN
c. Agama : ISLAM
d. Kebangsaan : WNI
e. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
f. Alamat : JL MAHLIGAI KOMP HUNIAN ASRI AMANAH BLOK C NO 11 RT 001/002
KELURAHAN KERTAK HANYAR KECAMATAN KERTAK HANYAR II

4. Saudara Kandung / Tiri

NO NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT

1. ABDUL RAAFI MIM 31 HONORER SAMARINDA
2. SITI SALAWATI MIM 28 HONORER SAMARINDA
3.
4.
5.

5. Riwayat Sekolah

NAMA SEKOLAH TAHUN LULUS

SDN JATIMULYA 11 BEKASI TIMUR 2008
SMP PELITA BANGSA DEPOK 2010
SMA PELITA BANGSA DEPOK 2012
STIE NASIONAL BANJARMASIN 2018

II. Tersangkut Perkara Pidana dan Pelanggaran

( Jika tidak ada tulis tidak ada, jangan di kosongkan/tidak di isi )
1. Perkara Pidana
a. Apakah saudara pernah tersangkut perkara pidana?
b. Dalam perkara apa?
c. Bagaimana putusan dan vonis hakim?
d. Apakah saudara sedang dalam proses perkara pidana?
e. Sampai sejauh mana proses hukumnya?

2. Pelanggaran
a. Apakah saudara pernah melakukan pelanggaran hukum dan atau norma-norma sosial?
b. Pelanggaran hukum atau norma-norma sosial apa?
c. Sampai sejauh mana prosesnya?
III. INFORMASI LAIN
1. Riwayat pekerjaan / negara-negara yang pernah dikunjungi : ADMINISTRASI
2. Hobi : OLAHRAGA
3. Alamat yang mudah di hubungi (no. telpon) : JL MAHLIGAI KOMP HUNIAN ASRI AMANAH BLOK
C NO 11 RT 001/002 KELURAHAN KERTAK HANYAR KECAMATAN KERTAK HANYAR II
(08999711234)

IV. Sponsor (Jika tidak ada tulis tidak ada)

1. Disponsori oleh : TIDAK ADA
2. Alamat sponsor : TIDAK ADA
3. Telp. Fax : TIDAK ADA
4. Jenis Usaha : TIDAK ADA

Keterangan diatas saya buat dengan sebenarnya atas sumpah menurut kepercayaan saya, apabila
dikemudian hari dan ternyata keterangan ini tidak benar maka saya sanggup dituntut berdasarkan
hukum yang berlaku.

Kertak Hanyar, 19 APRIL 2022

(SITI KHADIJAH MIM)

 KARTU TIK
1 NAMA : SITI KHADIJAH MIM
ALIAS : DIJAH
2 KEBANGSAAN : INDONESIA
3 NIK : 6371035703960011
NO. PASPORT : -
3 AGAMA : ISLAM
4 TGL LAHIR / UMUR : 17 MARET 1996
5 TEMPAT LAHIR : BEKASI
6 ALAMAT : JL MAHLIGAI KOMP HUNIAN ASRI PERUBAHAN ALAMAT : -
AMANAH BLOK C NO 11 RT 001/002 KELURAHAN
KERTAK HANYAR KECAMATAN KERTAK HANYAR II

7 KEDUDUKAN DALAM KELUARGA : ANAK NAMA BAPAK : ABDUL KAHAR MIM

NAMA IBU : HERNI AGUSTIANTI
ALAMAT : RT 001/002 KELURAHAN KERTAK
HANYAR KECAMATAN KERTAK HANYAR II

8 PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA

9 NAMA SUAMI/ISTRI : - SANAK/SAUDARA YG MENJADI TANGGUNGAN
NAMA MERTUA (LK) : - TIDAK ADA
NAMA MERTUA (PR) : -

10 NAMA ANAK UMUR

1. -
2. -
3. -
4. -
5. -
11 CIRI-CIRI BADAN
RAMBUT : HITAM
BENTUK WAJAH : OVAL
WARNA KULIT : SAWO MATANG
TINGGI BADAN : 160CM
TANDA ISTIMEWA : -
12 RUMUS SIDIK JARI : -
13 RIWAYAT SEKOLAH TAHUN LULUS
 1. SDN JATIMULYA 11 BEKASI TIMUR 2008
2. SMP PELITA BANGSA DEPOK 2010
3. SMA PELITA BANGSA DEPOK 2012
4. STIE NASIONAL BANJARMASIN 2018
5.
14 HOBI : OLAHRAGA
CATATAN KRIMINAL YG ADA DIISI MENURUT KEADAAN
TGL. :
KEPALA KEPOLISIAN
DATA/KETERANGAN LAIN