UNIVERSITAS ISLAM AL AZHAR

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Unizar No. 20 Turida, Sandubaya, Mataram
Telp : 0370 6175565 Fax : 0370 6175146

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA PROFESI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR

I. Data Mahasiswa Profesi Fakultas Kedokteran

1. Nama : SI GEDE TEGUH SURYA NEGARA
2. NIM : 011.06.0043
3. NIK (No KTP) : 5201141807920002
4. Tempat/Tanggal Lahir : AMPENAN/18 JULI 1992
5. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
6. Agama : HINDU
7. Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA (WNI)
8. Golongan Darah : A+
9. Alamat :
a. Jalan : JL. BARUNA SANTI II
b. Dusun : TANAH EMBET BARAT
c. RT/RW : -/-
d. Desa/Kelurahan : BATULAYAR
e. Kecamatan : BATULAYAR
f. Kabupaten/Kota : LOMBOK BARAT
g. Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT (NTB)
h. Kode Pos : 83355
10. Jenis Tinggal : Bersama Orang Tua
11. No. Telp/HP : 081916055569
12. Email : gede.gedeteguh@gmail.com
13. Tanggal Lulus S.Ked :
14. Nomor Ijazah S.Ked :
15. Tanggal Koass :
16. Tempat Koass :

II. Data Orang Tua

Ayah
1. Nama : SI NYOMAN OKA JELANTIK
2. Tempat/Tanggal Lahir : NUSA PENIDA/14 NOVEMBER 1964
3. Pendidikan : S1
4. Pekerjaan : WIRASWASTA
5. Penghasilan : Rp
Ibu
1. Nama : SI LUH SULASTRI
2. Tempat/Tanggal Lahir : AMPENAN/12 AGUSTUS 1972
3. Pendidikan : SMA
 4. Pekerjaan : WIRASWASTA
5. Penghasilan : Rp

III.Data Wali
1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Penghasilan :

Mataram, ..
Pendaftar,

(SI GD TEGUH SURYA NEGARA,S.KED)

Nama Lengkap dan Tanda Tangan

Kelengkapan :
1. Photo Copy Ijazah S.Ked 2 Lembar
2. Photo Copy Transkrip Nilai S.Ked 2 Lembar
3. Photo Copy KTM 2 Lembar
4. Photo Copy KTP 2 Lembar
5. Photo Copy Kartu keluarga (KK) 2 Lembar
6. Pas Photo Warna 3x4 cm 2 Lembar