Tanjung Raja, 20 Agustus 2019

Kepada Yth,
Prihal : Permohonan Kerja Bapak Pimpinan Koperasi Simpan Pinjam
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Di –
Palembang

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANGGI SUHANI

Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Temiang, 27 September 2000

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SMK

Alamat : Desa Tanjung Temiang Kec. Tanjung Raja Kec. Tanjung

Raja Kab. Ogan Ilir

Dengan ini mengajukan permohonan kerja untuk dapat diterima sebagai karyawan
Koperasi Simpan Pinjam yang Bapak Pimpin. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak/Ibu
bersama ini turut saya lampirkan :

1. Ijazah SD, SMP, dan SMA

2. Surat Pernyataan Sanggup Ditempatkan Diseluruh Wilayah RI
3. Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban Orang Tua
4. Surat Pernyataan Tidak Memakai Uang
5. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Pesangon
6. Surat Keterangan dari Dokter yang Menunjukkan Kesehatan
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK )
8. Daftar Riwayat Hidup
9. Foto Copy KTP Pelamar dan Orang Tua 1 Lembar
10. Fas Photo Ukuran 2x3 (2 Lembar) dan 3x4 (3 Lembar)

Demikianlah surat permohonan kerja ini saya buat dengan sebenar-benarnya, besar
harapan saya agar kiranya Bapak/Ibu dapat mempertimbangkannya, atas perhatian Bapak/Ibu
sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

ANGGI SUHANI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMAKAI UANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WANDA AMANAH

Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Raja, 12 Oktober 2004

Agama : Islam

Alamat : LK. VI RT. 11 Kelurahan Tanjung Raja Utara

Kec. Tanjung Raja Kab. Ogan Ilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya melamar pekerjaan pada perusahaan
yang Bapak/Ibu pimpin murni tidak memakai uang jasa ataupun uang sogokan kepada siapapun,
dan apabila saya telah diterima di perusahaan Bapak/Ibu pimpin, maka saya tidak akan
menggunakan uang perusahaan untuk kepentingan pribadi atau melakukan penyelewengan uang
perusahaan dalam bentuk apapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat diperunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Palembang, 24 Agustus 2022

Orang tua/wali Yang Menyatakan

Materai
10.000

SUNARDI WANDA AMANAH

 SURAT PERNYATAAN
PERTANGGUNG JAWABAN ORANG TUA/ WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRWAN GUNADI
Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 16 Juni 1982
Agama : Islam
Alamat : LK. VI RT. 11 Kelurahan Tanjung Raja Utara
Kec. Tanjung Raja Kab. Ogan Ilir

Bertanggung jawab sepenuhnya kepada anak saya :

Nama : WANDA AMANAH
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Raja, 12 Oktober 2004
Agama : Islam
Alamat : LK. VI RT. 11 Kelurahan Tanjung Raja Utara
Kec. Tanjung Raja Kab. Ogan Ilir

Dengan ini saya akan bertanggung jawab sepenuhnya kepada anak saya apabila diterima di
perusahaan yang Bapak/Ibu pimpin. Saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku
di Indonesia bila di kemudian hari nanti anak saya melakukan penyelewengan keuangan atau
merugikan perusahaan Bapak/Ibu pimpin.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat diperunakan
sebagaimana mestinya.

Palembang, 24 Agustus 2022

Yang Menyatakan
Anak Orang Tua / Wali

Materai
10.000

(WANDA AMANAH) (IRWAN GUNADI)

Mengetahui,
Kepala Desa

(EDY MAWARDI, S.Sos., M.Si)

NIP. 19730405 200701 1 019
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT PESANGON
APABILA DIBERHENTIKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WANDA AMANAH

Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Raja, 12 Oktober 2004

Agama : Islam

Alamat : LK. VI RT. 11 Kelurahan Tanjung Raja Utara

Kec. Tanjung Raja Kab. Ogan Ilir

Dengan ini membuat pernyataan bahwa apabila saya tidak lagi bekerja pada Perusahaan/
Koperasi yang Bapak Pimpin dikarenakan berhenti sendiri, diberhentikan (PHK) atau
dikarenakan hal lainnya sehingga terputusnya hubungan kerja, saya tidak akan menuntut uang
pesangon dan atau lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas kemauan saya sendiri tanpa
ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 24 Agustus 2022

Yang menyatakan,

Materai
10.000

WANDA AMANAH
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DIMANA SAJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WANDA AMANAH

Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Raja, 12 Oktober 2004

Agama : Islam

Alamat : LK. VI RT. 11 Kelurahan Tanjung Raja Utara

Kec. Tanjung Raja Kab. Ogan Ilir

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya apabila saya di terima menjadi Karyawan /
Karyawaty di Koperasi Simpan Pinajm yang Bapak Pimpin, maka saya bersedia ditempatkan
dimana saya di seluruh wilayah Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Mengetahui Palembang, 24 Agustus 2022

Orang tua/wali Yang Menyatakan

Materai
10.000

SUNARDI WANDA AMANAH

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WANDA AMANAH

Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Raja, 12 Oktober 2004

Agama : Islam

Alamat : LK. VI RT. 11 Kelurahan Tanjung Raja Utara

Kec. Tanjung Raja Kab. Ogan Ilir

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya apabila saya di terima menjadi Karyawan /
Karyawaty di Koperasi Simpan Pinajm yang Bapak Pimpin, ternyata saya berhenti atau
mengundurkan diri sebelum sampai masa percobaan selama 1 (satu) tahun, maka saya wajib
membayar denda administrasi sebesar Rp. 1.000.000 (satu juta rupiah). Sebelum saya membayar
uang tersebut diatas, maka ijazah (surat-surat berharga) saya tidak bisa ambil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 24 Agustus 2022

Yang Menyatakan

Materai
10.000

WANDA AMANAH