Anda di halaman 1dari 1

KULIAH PENGABDIAN MASYARAKAT (KPM XVII)

Universitas Pesantren Tinggi Darul ‘Ulum


(Kelompok XI)
Tanjung – Kertosono - Nganjuk
Kesekretariatan: Dsn. Tanjung Ds. Tanjung Kec. Kertosono Kab. Nganjuk

SURAT IZIN PULANG

Assalamu’alaikumWr. Wb

Dengan ini saya mohon izin untuk pulang untuk sementara waktu sehingga tidak dapat
mengikuti kegiatan KPM.

Nama : _______________________________________________________

Keperluan : _______________________________________________________

Tanggal Pulang : _______________________________________________________

Tanggal Kembali : _______________________________________________________

Demikian Surat Permohonan Izin ini saya buat sebagaimana mestinya, atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang Berangkutan,

_________________________
NIM.

Anda mungkin juga menyukai