Sesekretariat : Pusat ORMAWA Unipdu, GELORA Universitas Pesantren Tinggi Darul `Ulum Jombang 085749857301

No : 008/LKMM-TD.2017/XIII/AA/III/2017
Lamp : 1 (Satu) lampir
Hal : Permohonan Izin Tidak Mengikuti Mata Kuliah

Kepada Yang Terhormat:

Dekan Fakultas Agama Islam
c.q. Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kemahasiswaan
di-
Unipdu

Assalamu’alaikumWarahmatullahi Wabarakatuh
Salam silaturrahim, semoga derap langkah aktivitas kita senantiasa dalam
limpahan rahmat dan karunia Allah SWT. Amiin.
Sehubungan dengan acara LKMM-TD yang akan diadakan oleh Aliansi
Organisasi Mahasiswa Eksekutif Universitas Pesantren Tinggi Darul Ulum pada:
Hari : Selasa – Rabu
Tanggal : 25 - 26 April 2017
Tempat : Auditorium dan Gedung FIK Unipdu
Maka kami selaku panitia bermaksud mohon izin untuk nama – nama berikut tidak
mengikuti perkuliahan sesuai jadwal pada hari tersebut. Adapun daftar nama – nama
sebagaimana terlampir.
Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan kerja samanya kami
sampaikan terima kasih.
Wallahul Muwafiq Ila Aqwamit-Tharieq
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Jombang, 23 April 2016

Ketua panitia Sekretaris

NUR HAQIQATUL JANNAH ARIFTSANI ROSYADI

NIM : 7315054 NIM : 4115018
 Sesekretariat : Pusat ORMAWA Unipdu, GELORA Universitas Pesantren Tinggi Darul `Ulum Jombang 085749857301

Lampiran 1

NAMA PANITIA
No Nama NIM Jabatan
1 Ariftsani Rosyadi Sekretaris I
2 Yah Yah An Nurrofiq Koor. Acara
3 Arista Sie. Acara

NAMA PESERTA

No Nama NIM Delegasi

1 M. Irfan Yulianto BEM FT
2 Annah Dliyin BEM FT
3 M. Ersa Rusbianto BEM FT
4 Nur Inayatul Wafiya BEM FT
5 Mochammad Farkhan BEM FT
 Sesekretariat : Pusat ORMAWA Unipdu, GELORA Universitas Pesantren Tinggi Darul `Ulum Jombang 085749857301

Lampiran 1

NAMA PANITIA
No Nama NIM Jabatan
1 Erlinda Qurrotul Aini A. Sekretaris II
2 Mukhamad Faiz Al Qurni Sie. Akodekdok
3 Muzakki Thoyyib Sie. Akodekdok
4 Maisih Sie. Acara
5 Miftakhul Jannah Sie. Konsumsi
6 A’ida Fitriah Sie. Konsumsi
7 M. Zidni Nuron A’la Sie. Humas

NAMA PESERTA

No Nama NIM Delegasi

1 Baiq Ladona Permata DPM FAI

2 Muhammad Syukron DPM FAI

3 Nur Faridah DPM FAI

4 Fahrur Roji DPM FAI

5 Elsa Amania Sarasati BEM FAI

6 Ika Rahmawati BEM FAI

7 Nurul Aini BEM FAI

8 M. Misbachul Munir BEM FAI

9 M. Lukman Hakim BEM FAI

10 Ahmad Rifqi Ubaidillah HIMA PAI

11 Hani Zubaidah HIMA PAI

12 Masritsatul Karimah HIMA PAI

13 Nur Indah HIMA AS

14 Yusuf Maulidin UKM Pramuka

15 Yusrotul ‘Ainiyah UKM Pramuka

16 Habib Albazi Nawawi UKM Pramuka

 Sesekretariat : Pusat ORMAWA Unipdu, GELORA Universitas Pesantren Tinggi Darul `Ulum Jombang 085749857301

17 Feti’atul Khafidhoh UKM Tari

18 Ismi Hardiyanti UKM Tari

19 Muhammad Nailal Choiri UKM LPM

20 Afav Tilwiyati UKM LPM

21 Fina Rizka Alifiyah UKM LPM

22 Mochammad Nur Wachid UKM SBR

23 M. Sofin Bahrul Iman UKM SBR

 Sesekretariat : Pusat ORMAWA Unipdu, GELORA Universitas Pesantren Tinggi Darul `Ulum Jombang 085749857301

Lampiran 1

NAMA PANITIA
No Nama NIM Jabatan
1 Siti Nurul Wahidah Bendahara
2 Ma’rifatul Khasanah Sie. Konsumsi
3 Lely Septa Hardiana Mega Sie. Humas

NAMA PESERTA

No Nama NIM Delegasi

1 Firman Awaludin BEM FIA

2 Dewi Sartika BEM FIA

3 Chafirotul Nachiroh BEM FIA

4 Sahrul Wahid Ramadhan BEM FIA

5 Lufhifatul Firda Zuhriyyah BEM FIA

6 Putri Aviatus Sholiha DPM FIA

7 Anisa Kusuma Dewi R. DPM FIA

8 Denmas Taufiqurohman DPM FIA

9 Achamad Hidayatullah DPM FIA

10 Siti Masitho Jawahir UKM Tari

 Sesekretariat : Pusat ORMAWA Unipdu, GELORA Universitas Pesantren Tinggi Darul `Ulum Jombang 085749857301

Lampiran 1

NAMA PANITIA
No Nama NIM Jabatan
1 Faiqatul Athiyah Koor. Konsumsi
2 M. Adam Kurniawan Sie. Akodekdok
3 Faikatun Hasanah Sie. Acara

NAMA PESERTA

No Nama NIM Delegasi

1 Nur Anita HIMATIKA

2 Abidatul Imaroh HIMATIKA

 Sesekretariat : Pusat ORMAWA Unipdu, GELORA Universitas Pesantren Tinggi Darul `Ulum Jombang 085749857301

Lampiran 1

NAMA PANITIA
No Nama NIM Jabatan
1 Riko Febri Selani Koor. Akodekdok
2 Nuris Shifiyah Sie. Acara
3 Anas Muchottob Sie. Akodekdok

NAMA PESERTA

No Nama NIM Delegasi

1 Endang Sujiati BEM FBS

2 Aminatul Roudhoh BEM FBS

3 Lali Lutfia BEM FBS

4 Yeni Fitriani BEM FBS

5 Putri Rohma Asmita DPM FBS

6 Imam Ahmad Ma’sum DPM FBS

7 Dinni Mawaddah DPM FBS

8 Shofinatul Jannah UKM SBR

 Sesekretariat : Pusat ORMAWA Unipdu, GELORA Universitas Pesantren Tinggi Darul `Ulum Jombang 085749857301

Lampiran 1

NAMA PANITIA
No Nama NIM Jabatan
1 Ikhwan Hamid Koor. Humas
2 Nur Haqiqatul Jannah Ketua Panitia
3 Nurul Faizah Sie. Acara

NAMA PESERTA

No Nama NIM Delegasi

1 Siti A’inurrohmah HIMA D3 Keperawatan
2 M. Matori Anwarudin HIMA D3 Keperawatan
3 M. Zaenal Abidin HIMA D3 Keperawatan
4 Muhammad Raf Sanjani HIMA S1 Keperawatan
5 Jamaluddin Arya Dela HIMA S1 Keperawatan
6 Rizka HIMA S1 Keperawatan
7 Deny Tridayanti BEM FIK
8 Bayyinatul K. BEM FIK
9 Duwi Sindi P. BEM FIK
10 Rahmawati Ardhiana P. BEM FIK
11 Wiji Suwanti BEM FIK
12 Binti Rofiah DPM FIK
13 Abdul Kholiq DPM FIK
14 Novita Sari DPM FIK
Sesekretariat : Pusat ORMAWA Unipdu, GELORA Universitas Pesantren Tinggi Darul `Ulum Jombang 085749857301
 Sesekretariat : Pusat ORMAWA Unipdu, GELORA Universitas Pesantren Tinggi Darul `Ulum Jombang 085749857301

Lampiran II

SUSUNAN PANITIA LKMM-TD

Pembina : Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan

BAKM

Penanggung Jawab : Presiden Mahasiswa

Saiful Islam

SC : Mendagri BEM UNIPDU

-Sofrul Liya -Rista Handayani

-Wardaini -Anggit Puji Widodo

Ketua Panitia : Nur Haqiqatul Jannah

Sekretaris I : Ariftsani Rosyadi

II : Erlinda Qurrotul Aini A.

Bendahara : Siti Nurul Wahidah

Sie Acara Sie Konsumsi

Koor : Yah Yah An Nurrofiq Koor : Faiqatul Athiyah

Anggota : Maisih Anggota : Nur Risalah
Nuris Shofiyah Miftakhul Jannah
Arista Aida Fitriah
Faikatun Hasanah Ma’rifatul Khasanah
Farah Ekqibty Nurul Faizah
Agung Rizki K.
Didit Wahyu Santuso

Sie Akodekdok Sie Humas

Koor : Riko Febri Selani Koor : Ikhwan Hamid

Anngota : Mukhamad Faiz Al Qurni Anggota : Lely Septa Hardiana M. L.
Anas Muchottob Nilam Purnama Sari
M. Adam Kurniawan Rizqi Nabellatus Shilihah
M. Agung Setiawan Zidni Nourun A’la
Zainul Abidin
Muzakki Thoyyib