Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:
Nama : ______________________________________ Alamat : ______________________________________
Memohon ijin keramaian yang akan kami laksanakan pada:
Hari / tanggal : ________________________________________ Jam : ________________________________________ Tempat : ________________________________________ Dalam rangka : ________________________________________ ________________________________________
Demikian atas pemberian ijin kami sampaikan terima kasih.