SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : __________________________________________________________________
Alamat : __________________________________________________________________
No. KTP : __________________________________________________________________
Jabatan : __________________________________________________________________
Pemilik/Pemegang : _______________________ saham dalam PT Bank Syariah Indonesia Tbk.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya berhak dan berwenang berdasarkan ketentuan Pasal ______________ Anggaran
Dasar, mewakili ____________________________ (nama Badan Hukum/Institusi) sebagaimana dimuat dalam Akta No. ______ tanggal
______________________ dan bertanggungjawab penuh atas hal tersebut di atas.*)
*) Untuk Pemegang Saham PT Bank Syariah Indonesia Tbk yang berbentuk Badan Hukum/ Institusi, disesuaikan dengan kewenangan
Direksi/Pengurus Badan Hukum/ Institusi yang bersangkutan.
(Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”)

Dengan ini menyatakan memberi kuasa kepada :

Nama : __________________________________________________________________
Alamat : __________________________________________________________________
No. KTP : __________________________________________________________________
Jabatan : __________________________________________________________________
(Selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)`

------------------------------------------------------------------------------------ KHUSUS ------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menghadiri Rapat Umum Pemegang Saham Tahunan (“Rapat”) PT Bank Syariah Indonesia Tbk
(“Perseroan”), berkedudukan di Jakarta Pusat, yang diselenggarakan pada :
Hari/ Tanggal : Kamis/ 6 Mei 2021
Waktu : 13.00 WIB - selesai
Tempat : Wisma Mandiri 1 Lantai 11, Jl MH Thamrin Kav.5 Jakarta Pusat, 10350

atau pada waktu dan tempat lainnya sebagaimana ditetapkan Perseroan kemudian, untuk kepentingan hal tersebut Penerima Kuasa berhak untuk
mengajukan pertanyaan maupun tanggapan, dan mengeluarkan suara dalam pengambilan keputusan, selanjutnya menandatangani akta, surat dan
dokumen lainnya, serta melakukan tindakan lain yang dianggap baik dan perlu serta bermanfaat bagi Pemberi Kuasa, sehingga kepentingan
Pemberi Kuasa dalam Rapat dapat terpenuhi dengan tidak ada yang dikecualikan, dengan memperhatikan ketentuan tata tertib yang ditetapkan
dalam penyelenggaraan Rapat dimaksud serta ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat Kuasa ini berlaku sejak tanggal ditandatangani sampai Rapat selesai.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ____________________, pada tanggal ________________________

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(meterai Rp 10.000,-)

_______________________ __________________________________
Nama: Nama : ……….………………..………...
Jabatan : …………………..…………..…..