STANDING INSTRUCTION

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :_________________________
Alamat :_________________________
No. KTP :_________________________
No. HP :_________________________
Mohon kepada Bank xxx xxxx untuk dapat melakukan pemindahbukuan dana secara berkala
( Auto debet ) dari :
No. Rekening : ________________________________
Nama Pemilik Rekening : ________________________________
Nominal : Rp. _____________________________
( _________________________________________________)
Setiap Tanggal : ________________________________
Sampai Dengan : ________________________________

Ke rekening tujuan berikut :

No. Rekening : acc xxxxxxxx
Nama Pemilik Rekening : xxxxxxxxxxx

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan
terima kasih.

Subang, _________________ 20xx

Meterai

Rp.6000,-