SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR

UANG KULIAH AWAL (UKA)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : _______________________________________________________
Dewan Banuyasa
Alamat : _______________________________________________________
Jl. Mangga No 18, RT 012, RW 002, Kelurahan Pandean, Kecamatan
_______________________________________________________
Mejayan.
No. Hp : _______________________________________________________
081234233658

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup membayar Uang Kuliah Awal (UKA) Program Sarjana
Jalur Mandiri Universitas Airlangga sesuai dengan Peraturan Rektor yang berlaku:
Program Studi Pilihan 1 : ____________________________________
Sistem Informasi
Sebesar : ____________________________________
45.000.000
Terbilang : EMPAT
____________________________________
PULUH LIMA JUTA

Program Studi Pilihan 2 : ____________________________________

Statistika
Sebesar : 30.000.000
____________________________________
Terbilang : ____________________________________
TIGA PULUH JUTA

Dengan ketentuan :
1. Akan dilunasi pada saat mendaftar ulang sebagai mahasiswa baru
2. Semua pembayaran (Biaya Registrasi, UKT, dan UKA) yang telah dilakukan tidak dapat diminta
kembali dengan alasan apapun.
3. Surat pernyataan ini dibuat sepengetahuan dan persetujuan orang tua/wali saya, serta
bertanggungjawab atas kebenaran isinya dan bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku jika saya
mengingkari.

Demikian pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, __________,_______________
Orang Tua/Wali Pendaftar

Materai Rp. 10.000

(nama & tanda tangan) (nama & tanda tangan)

___________________________ _________________________

Catatan:
- Besaran UKA minimal Jalur Mandiri Reguler masing-masing prodi dapat dilihat di website ppmb.unair.ac.id
- Surat Pernyataan UKA ini tidak termasuk Uang Kuliah Tunggal (UKT)