BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN

PROGRAM KELUARGA HARAPAN

Pada hari ini ________ tanggal _____ bulan _______________ tahun dua ribu Sembilan
belas bertempat di Dinas Kesehatan , masing-masing pihak yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. Nama : Triatmo,SKM ,M.Adm Kes
Jabatan : Kepala Seksi Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : ________________________
Jabatan : ________________________
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Dokumen Tagihan

pelayanan Pasein kabupaten Kutai Kartanegara dari tahun 2017 s/d 2019, dengan rincian
sebagai berikut :
1. ___________________________ jumlah : ____ lembar/eksemplar
2. ___________________________ jumlah : ____ lembar/eksemplar
3. ___________________________ jumlah : ____ lembar/eksemplar
4. ___________________________ jumlah : ____ lembar/eksemplar

Demikian Berita Acara Serah Terima dokumen ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU ; PIHAK KEDUA ;

_________________ ____________________
 BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN

Pada hari ini ________ tanggal _____ bulan _______________ tahun _________bertempat
di ______________________ , masing-masing pihak yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. Nama : ________________________
Jabatan : ________________________
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : ________________________
Jabatan : ________________________
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Dokumen Hasil

Pekerjaan Pembangunan Ruang UKS dan Kantor Yayasan SMK Nuurul Bayan
Kalapanunggal, dengan rincian sebagai berikut :
1. _________________________________________ jumlah : ____ lembar/eksemplar
2. _________________________________________ jumlah : ____ lembar/eksemplar
3. _________________________________________ jumlah : ____ lembar/eksemplar
4. _________________________________________ jumlah : ____ lembar/eksemplar

Demikian Berita Acara Serah Terima dokumen ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU ; PIHAK KEDUA ;

_________________ ____________________
DOKUMENTASI KONSUMSI PELAKSANAAN BAKTI SOSIAL OPERASI KATARAK