REKAPITULASI FAKTOR RESIK

KAB/KOTA :
BULAN :
TAHUN :

NO FAKTOR RESIKO LAKI-LAKI

< 18 18-44 45-54 55-59
1 Merokok
2 Kurang aktivitas fisik (< 30 menit sehari atau
< 150 menit per minggu)
3 Kurang konsumsi sayur dan buah (< 5 porsi/hari)
4 Konsumsi minuman beralkohol (sebulan terakhir)
5 BB lebih (IMT = 25-27 kg/m2)
6 Obesitas (IMT > 27 kg/m2)
7 Obesitas sentral (LP ≥ 90 cm (L); LP ≥ 80 cm (P))
8 Gula Darah Sewaktu (> 200 mg/dL)
9 Kolesterol total (≥ 190 mg/dL)
10 Trigliserida (> 150 mg/dL)
11 Hipertensi (≥ 140/90 mmHg)

NB :
Jumlah Posbindu yang melapor :
Jumlah kunjungan baru :
Jumlah kunjungan lama :
Jumlah Puskesmas yang melapor :
Nama Puskesmas yang mengirimkan laporan :
1.
2.
dst
 FORM FR-PTM
PITULASI FAKTOR RESIKO PTM

JENIS KELAMIN DAN UMUR (TH)

LAKI-LAKI PEREMPUAN
60-69 >70 Jumlah < 18 18-44 45-54 55-59 60-69 >70 Jumlah
FR-PTM

TOTAL
 JUM
TAHUN : 2019
BULAN : Desember
KABUPATEN/KOTA : Kutai Kartanegara
JUMLAH PKM YG MELAPOR ;

Jumlah Kasus Baru ( Kunjungan pertama dan belum tercatat di RS / Fasilitas Kesehata
0 - 7 HR
NO NAMA PENYAKIT ICD X
L
1 HIPERTENSI I 10 0
2 PENY. JANTUNG KORONER I 24.0 0
3 GAGAL JANTUNG I50 0
4 DIABETES MELLITUS E 11 0
5 OBESITAS E 66 0
6 PENYAKIT TIROID E 00 0
7 STROKE I 64 0
8 ASTHMA BRONCHIALE J 45 0
9 SLE M32 0
10 THALASSEMIA D56 0
11 PPOK J 44 0
12 OSTEOPOROSIS M 81 0
13 GINJAL KRONIK N 00 - N 19 0
14 TUMOR PAYUDARA C 50 0
15 RETINOBLASTOMA C 68 0
16 LEUKEMIA C 91 - C 95 0
17 KANKER SERVIKS C53 0
18 CEDERA AKIBAT KECELAKAAN LALU LINTAS V 01 - V 99 0
19 CEDERA AKIBAT KEKERASAN DALAM RUMAH TANGGA X 60 - Y 09 0
20 CEDERA AKIBAT LAIN W 09 - X 59 0
JUMLAH

Jumlah Kasus Lama (Kunjungan ke-2 atau lebih)

0 - 7 HR
NO NAMA PENYAKIT ICD X
L
1 HIPERTENSI I 10 0
2 PENY. JANTUNG KORONER I 24.0 0
3 GAGAL JANTUNG I50 0
4 DIABETES MELLITUS E 11 0
5 OBESITAS E 66 0
6 PENYAKIT TIROID E 00 0
 7 STROKE I 64 0
8 ASTHMA BRONCHIALE J 45 0
9 SLE M32 0
10 THALASSEMIA D56 0
11 PPOK J 44 0
12 OSTEOPOROSIS M 81 0
13 GINJAL KRONIK N 00 - N 19 0
14 TUMOR PAYUDARA C 50 0
15 RETINOBLASTOMA C 68 0
16 LEUKEMIA C 91 - C 95 0
17 KANKER SERVIKS C53 0
18 CEDERA AKIBAT KECELAKAAN LALU LINTAS V 01 - V 99 0
19 CEDERA AKIBAT KEKERASAN DALAM RUMAH TANGGA X 60 - Y 09 0
20 CEDERA AKIBAT LAIN W 09 - X 59 0
JUMLAH

Jumlah Kematian
0 - 7 HR
NO NAMA PENYAKIT ICD X
L
1 HIPERTENSI I 10 0
2 PENY. JANTUNG KORONER I 24.0 0
3 GAGAL JANTUNG I50 0
4 DIABETES MELLITUS E 11 0
5 OBESITAS E 66 0
6 PENYAKIT TIROID E 00 0
7 STROKE I 64 0
8 ASTHMA BRONCHIALE J 45 0
9 SLE M32 0
10 THALASSEMIA D56 0
11 PPOK J 44 0
12 OSTEOPOROSIS M 81 0
13 GINJAL KRONIK N 00 - N 19 0
14 TUMOR PAYUDARA C 50 0
15 RETINOBLASTOMA C 68 0
16 LEUKEMIA C 91 - C 95 0
17 KANKER SERVIKS C53 0
18 CEDERA AKIBAT KECELAKAAN LALU LINTAS V 01 - V 99 0
19 CEDERA AKIBAT KEKERASAN DALAM RUMAH TANGGA X 60 - Y 09 0
20 CEDERA AKIBAT LAIN W 09 - X 59 0
JUMLAH
 JUMLAH KASUS DAN KEMATIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR MENURUT JENIS KELAMIN
2019
Desember
Kutai Kartanegara

Fasilitas Kesehatan lainnya

KASUS MENURUT GOLONGAN
0 - 7 HR 8 - 28 HR < 1 TH 1 - 4 TH 5 - 9 TH 10 - 14 TH
P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 3 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 3 0 3 2 2

KASUS MENURUT GOLONGAN

0 - 7 HR 8 - 28 HR < 1 TH 1 - 4 TH 5 - 9 TH 10 - 14 TH
P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 0 1 3 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 1 0 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 3 1 0

KASUS MENURUT GOLONGAN

0 - 7 HR 8 - 28 HR < 1 TH 1 - 4 TH 5 - 9 TH 10 - 14 TH
P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ENURUT JENIS KELAMIN DAN UMUR

SUS MENURUT GOLONGAN UMUR (tahun)

10 - 14 TH 15 - 19 TH 20 - 44 TH 45 - 54 TH 55 - 59 TH 60 - 69 TH
P L P L P L P L P L
0 27 16 118 160 135 221 69 86 95
0 0 0 1 1 5 5 3 2 5
0 0 0 0 1 0 2 2 0 4
0 2 5 22 49 28 59 43 46 32
0 1 7 19 21 7 14 2 6 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 3 1 7 13 2 4 0 2 5
1 0 0 4 1 1 2 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 1 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 1 1 0 0 1 1 0
0 0 0 0 6 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 9 5 19 19 7 5 6 3 3
0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
6 10 7 22 8 11 9 12 4 6

SUS MENURUT GOLONGAN UMUR (tahun)

10 - 14 TH 15 - 19 TH 20 - 44 TH 45 - 54 TH 55 - 59 TH 60 - 69 TH
P L P L P L P L P L
0 9 14 66 138 180 344 131 211 149
0 0 0 3 4 13 7 8 7 15
0 0 1 3 1 7 4 3 4 13
0 1 2 37 105 88 211 65 114 83
3 2 7 2 36 4 43 4 17 3
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
 0 0 0 1 1 1 2 5 4 1
0 1 4 1 11 8 8 1 2 10
0 0 0 2 2 4 7 0 3 7
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1 0 1 1 2
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 1 1 0 3 2 1 4
0 0 0 0 4 0 4 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
2 5 5 20 12 8 6 2 3 3
0 1 0 0 0 1 1 0 0 0
4 4 5 10 12 10 10 3 4 6

SUS MENURUT GOLONGAN UMUR (tahun)

10 - 14 TH 15 - 19 TH 20 - 44 TH 45 - 54 TH 55 - 59 TH 60 - 69 TH
P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 1 6 0 2 3
1 0 0 0 1 0 2 1 2 1
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 2 0 10 2 5 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 4 2 0 3 2 1 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

................. / .................. / ................

Koordinator PTM Kabupaten Kutai Ka
.............................................
NIP.
 JUMLAH
60 - 69 TH > 70
P L P L P
100 46 59 490 642
3 4 4 18 15
1 0 1 6 5
34 9 18 136 211
9 1 3 32 60
1 0 0 0 1
0 2 0 2 0
4 3 2 25 29
0 0 0 7 4
0 0 0 0 0
0 1 0 4 1
0 0 0 0 1
0 0 0 2 2
0 0 0 0 6
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 47 35
0 0 0 1 1
2 3 1 72 39
0 0

JUMLAH
60 - 69 TH > 70
P L P L P
234 77 113 612 1054
7 4 3 43 28
3 1 1 27 14
120 40 54 314 607
9 1 5 17 120
0 0 0 0 1
 2 0 1 8 10
6 3 1 29 36
7 1 2 14 21
0 0 0 1 0
2 2 0 7 3
0 0 0 0 1
0 0 0 7 5
2 0 0 0 15
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 1
0 0 0 45 28
0 0 0 2 1
7 2 1 38 44
0 0

JUMLAH
60 - 69 TH > 70
P L P L P
3 0 1 4 12
1 1 0 3 7
0 1 0 1 1
4 1 1 9 22
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 0 2 1
0 0 0 6 6
0 0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 1 2 2
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 0
0 0

... / .................. / ................

ator PTM Kabupaten Kutai Kartanegara
...............................
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Provinsi Kalimantan Timur Bulan : Januari

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER

Puskesmas RS Puskesmas
Nama
No Kabupate Kelompok Umur Diperiksa Kelainan
n Tumor / Curiga Kanker
Payudara IVA Positif
benjolan Kanker Payudara
Lainnya

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

Kutai Kartanegara
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40- 50 thn
4 Usia > 50 thn
Total

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)

REKAPITULASI DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Provinsi Kalimantan Timur Bulan : Februari

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER

Puskesmas RS Puskesmas
Nama
No Kabupate Kelompok Umur Diperiksa Kelainan
n Tumor / Curiga Kanker
Payudara IVA Positif
benjolan Kanker Payudara
Lainnya

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

Kutai Kartanegara
1 Usia <30 thn
 2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40- 50 thn
4 Usia > 50 thn
Total

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)

REKAPITULASI DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Provinsi Kalimantan Timur Bulan : Maret

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER

Puskesmas RS Puskesmas
Nama
No Kabupate Kelompok Umur Diperiksa Kelainan
n Tumor / Curiga Kanker
Payudara IVA Positif
benjolan Kanker Payudara
Lainnya

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

Kutai Kartanegara
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40- 50 thn
4 Usia > 50 thn
Total

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Provinsi Kalimantan Timur Bulan : April

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER

Puskesmas RS Puskesmas
Nama
No Kabupate Kelompok Umur Diperiksa Kelainan
n Tumor / Curiga Kanker
Payudara IVA Positif
benjolan Kanker Payudara
Lainnya

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

Kutai Kartanegara
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40- 50 thn
4 Usia > 50 thn
Total

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)

REKAPITULASI DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Provinsi Kalimantan Timur Bulan : Mei

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER

Puskesmas RS Puskesmas
Nama
No Kabupate Kelompok Umur Diperiksa Kelainan
n Tumor / Curiga Kanker
Payudara IVA Positif
benjolan Kanker Payudara
Lainnya

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

Kutai Kartanegara
 1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40- 50 thn
4 Usia > 50 thn
Total

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)

REKAPITULASI DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Provinsi Kalimantan Timur Bulan : Juni

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER

Puskesmas RS Puskesmas
Nama
No Kabupate Kelompok Umur Diperiksa Kelainan
n Tumor / Curiga Kanker
Payudara IVA Positif
benjolan Kanker Payudara
Lainnya

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

Kutai Kartanegara
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40- 50 thn
4 Usia > 50 thn
Total

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Provinsi Kalimantan Timur Bulan : Juli

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER

Puskesmas RS Puskesmas
Nama
No Kabupate Kelompok Umur Diperiksa Kelainan
n Tumor / Curiga Kanker
Payudara IVA Positif
benjolan Kanker Payudara
Lainnya

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

Kutai Kartanegara
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40- 50 thn
4 Usia > 50 thn
Total

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)

REKAPITULASI DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Provinsi Kalimantan Timur Bulan : Agustus

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER

Puskesmas RS Puskesmas
Nama
No Kabupate Kelompok Umur Diperiksa Kelainan
n Tumor / Curiga Kanker
Payudara IVA Positif
benjolan Kanker Payudara
Lainnya

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

 Kutai Kartanegara
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40- 50 thn
4 Usia > 50 thn
Total

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)

REKAPITULASI DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Provinsi Kalimantan Timur Bulan : September

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER

Puskesmas RS Puskesmas
Nama
No Kabupate Kelompok Umur Diperiksa Kelainan
n Tumor / Curiga Kanker
Payudara IVA Positif
benjolan Kanker Payudara
Lainnya

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

Kutai Kartanegara
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40- 50 thn
4 Usia > 50 thn
Total

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Provinsi Kalimantan Timur Bulan : Oktober

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER

Puskesmas RS Puskesmas
Nama
No Kabupate Kelompok Umur Diperiksa Kelainan
n Tumor / Curiga Kanker
Payudara IVA Positif
benjolan Kanker Payudara
Lainnya

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

Kutai Kartanegara
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40- 50 thn
4 Usia > 50 thn
Total

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)

REKAPITULASI DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Provinsi Kalimantan Timur Bulan : Nopember

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER

Puskesmas RS Puskesmas
Nama
No Kabupate Kelompok Umur Diperiksa Kelainan
n Tumor / Curiga Kanker
Payudara IVA Positif
benjolan Kanker Payudara
Lainnya
 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]
Kutai Kartanegara
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40- 50 thn
4 Usia > 50 thn
Total

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)

REKAPITULASI DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Provinsi Kalimantan Timur Bulan : Desember

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER

Puskesmas RS Puskesmas
Nama
No Kabupate Kelompok Umur Diperiksa Kelainan
n Tumor / Curiga Kanker
Payudara IVA Positif
benjolan Kanker Payudara
Lainnya

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

Kutai Kartanegara
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40- 50 thn
4 Usia > 50 thn
Total

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)
 Form K
KSI DINI
ER LEHER RAHIM

Tahun : 2017

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS
Kelainan Keterang
Kanker Hari yg Hari yg an
Curiga Ginekolo sama berbeda
Leher
Kanker gi
Rahim
Lainnya
[9] [10] [11] [12] [13] [14]

………………,………………………….
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kutai Kartanegara

…………………………………
NIP. …………………………..

Form K
KSI DINI
ER LEHER RAHIM

Tahun : 2017

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS
Kelainan Keterang
Kanker Hari yg Hari yg an
Curiga Ginekolo sama berbeda
Leher
Kanker gi
Rahim
Lainnya
[9] [10] [11] [12] [13] [14]
 ………………,………………………….
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kutai Kartanegara

…………………………………
NIP. …………………………..

Form K
KSI DINI
ER LEHER RAHIM

Tahun : 2017

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS
Kelainan Keterang
Kanker Hari yg Hari yg an
Curiga Ginekolo sama berbeda
Leher
Kanker gi
Rahim
Lainnya
[9] [10] [11] [12] [13] [14]

………………,………………………….
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kutai Kartanegara

…………………………………
NIP. …………………………..
 Form K
KSI DINI
ER LEHER RAHIM

Tahun : 2017

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS
Kelainan Keterang
Kanker Hari yg Hari yg an
Curiga Ginekolo sama berbeda
Leher
Kanker gi
Rahim
Lainnya
[9] [10] [11] [12] [13] [14]

………………,………………………….
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kutai Kartanegara

…………………………………
NIP. …………………………..

Form K
KSI DINI
ER LEHER RAHIM

Tahun : 2017

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS
Kelainan Keterang
Kanker Hari yg Hari yg an
Curiga Ginekolo sama berbeda
Leher
Kanker gi
Rahim
Lainnya
[9] [10] [11] [12] [13] [14]
 ………………,………………………….
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kutai Kartanegara

…………………………………
NIP. …………………………..

Form K
KSI DINI
ER LEHER RAHIM

Tahun : 2017

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS
Kelainan Keterang
Kanker Hari yg Hari yg an
Curiga Ginekolo sama berbeda
Leher
Kanker gi
Rahim
Lainnya
[9] [10] [11] [12] [13] [14]

………………,………………………….
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kutai Kartanegara

…………………………………
NIP. …………………………..
 Form K
KSI DINI
ER LEHER RAHIM

Tahun : 2017

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS
Kelainan Keterang
Kanker Hari yg Hari yg an
Curiga Ginekolo sama berbeda
Leher
Kanker gi
Rahim
Lainnya
[9] [10] [11] [12] [13] [14]

………………,………………………….
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kutai Kartanegara

…………………………………
NIP. …………………………..

Form K
KSI DINI
ER LEHER RAHIM

Tahun : 2017

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS
Kelainan Keterang
Kanker Hari yg Hari yg an
Curiga Ginekolo sama berbeda
Leher
Kanker gi
Rahim
Lainnya
[9] [10] [11] [12] [13] [14]
 ………………,………………………….
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kutai Kartanegara

…………………………………
NIP. …………………………..

Form K
KSI DINI
ER LEHER RAHIM

Tahun : 2017

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS
Kelainan Keterang
Kanker Hari yg Hari yg an
Curiga Ginekolo sama berbeda
Leher
Kanker gi
Rahim
Lainnya
[9] [10] [11] [12] [13] [14]

………………,………………………….
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kutai Kartanegara

…………………………………
NIP. …………………………..
 Form K
KSI DINI
ER LEHER RAHIM

Tahun : 2017

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS
Kelainan Keterang
Kanker Hari yg Hari yg an
Curiga Ginekolo sama berbeda
Leher
Kanker gi
Rahim
Lainnya
[9] [10] [11] [12] [13] [14]

………………,………………………….
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kutai Kartanegara

…………………………………
NIP. …………………………..

Form K
KSI DINI
ER LEHER RAHIM

Tahun : 2017

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS
Kelainan Keterang
Kanker Hari yg Hari yg an
Curiga Ginekolo sama berbeda
Leher
Kanker gi
Rahim
Lainnya
 [9] [10] [11] [12] [13] [14]

………………,………………………….
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kutai Kartanegara

…………………………………
NIP. …………………………..

Form K
KSI DINI
ER LEHER RAHIM

Tahun : 2017

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS
Kelainan Keterang
Kanker Hari yg Hari yg an
Curiga Ginekolo sama berbeda
Leher
Kanker gi
Rahim
Lainnya
[9] [10] [11] [12] [13] [14]

………………,………………………….
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kutai Kartanegara

…………………………………
NIP. …………………………..
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU P

DI SKRINING
Jumlah
Total
NO Desa/Kel Posbind
Sasaran
u Baru Lama Total %

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Bunga jadi 1 3133 29

2 Panca jaya 1 3824 55

2 2 6957 84 0 0 0
VEILANS POSBINDU PTM

PUSKESMAS : Bunga Jadi

POSBINDU KIT
SDM TERLATIH
Baik Rusak
Total Ket NAKES KADER
Jumlah % Jumlah % (∑) (∑)
9 10 11 12 13 14 15 16

1 1 1 5
1 5

1 2 0 0 0 0 1 10