Anda di halaman 1dari 1

DEPARTEMEN AGAMA

MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 13 JAKARTA


Jl. Syukur Lenteng Agung Jakarta Selatan Telp. 7888355 Fax. 78880805

FORMULIR PENGGUNAAN/PEMAKAIAN PERALATAN

No. Permohonan : _______


Nama Pengguna : _________________________________
Tujuan Penggunaan/Peminjaman : ____________________________________________________________
____________________________________________________________

No Nama Barang Banyaknya Lama Pinjaman Rencana Pengembalian Keterangan

Disetujui Oleh Telah diverifikasi oleh : Jakarta, _____________________


Ka Urusan Tata Usaha Pengadministrasi IKN Calon Pengguna/Pemakau

__________________________ _______________________ _____________________________


NIP. NIP. NIP.

No. Dokumen : MA-FR-IKN-00 Tgl. Terbit : 2007 No. Revisi : 00 Hal : 1/1

DEPARTEMEN AGAMA
MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 13 JAKARTA
Jl. Syukur Lenteng Agung Jakarta Selatan Telp. 7888355 Fax. 78880805

FORMULIR PENGGUNAAN/PEMAKAIAN PERALATAN

No. Permohonan : _______


Nama Pengguna : _________________________________
Tujuan Penggunaan/Peminjaman : ____________________________________________________________
____________________________________________________________

No Nama Barang Banyaknya Lama Pinjaman Rencana Pengembalian Keterangan

Disetujui Oleh Telah diverifikasi oleh : Jakarta, _____________________


Ka Urusan Tata Usaha Pengadministrasi IKN Calon Pengguna/Pemakau

__________________________ _______________________ _____________________________


NIP. NIP. NIP.

No. Dokumen : MA-FR-IKN-00 Tgl. Terbit : 2007 No. Revisi : 00 Hal : 1/1

Anda mungkin juga menyukai