Nama Pengguna : _________________________________ Tujuan Penggunaan/Peminjaman : ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
No Nama Barang Banyaknya Lama Pinjaman Rencana Pengembalian Keterangan
Disetujui Oleh Kismantoro, _____________________
KEPALA SDN IV KISMANTORO Calon Pengguna/Pemakau
Bamabang S, S.Pd.sd _____________________________
NIP.196804091993011001 NIP.
SEKOLAH DASAR SDN IV KISMANTORO GADUNGAN KECAMATAN KISMANTORO
FORMULIR PENGGUNAAN/PEMAKAIAN PERALATAN
No. Permohonan : _______
Nama Pengguna : _________________________________ Tujuan Penggunaan/Peminjaman : ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
No Nama Barang Banyaknya Lama Pinjaman Rencana Pengembalian Keterangan