FORM IJIN PEKERJA HARIAN

NO : / BM-SEGAR / / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MONIKA PRATIWI
_______________________________________________________________
Tower/ Lt/ Unit : CA1107
_______________________________________________________________
No Tlp / HP : 0812 9299 2694
_______________________________________________________________
No.KTP / SIM : 1871054603940002
_______________________________________________________________
Status : Pemilik / Penghuni

Dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk melakukan pekerjaan pemasangan harian :
ROLLER BLINDS
___________________
CURTAIN
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________

Untuk unit tersebut diatas dengan keterangan sebagai berikut :

I. INSTALATUR YANG DITUNJUK
a. Nama Kontraktor / Instalatur : ONNA - GRAHA BENTITO
____________________________________________
b. Nama yang bertanggung jawab PRICILLIA
: ____________________________________________
c. Alamat : ____________________________________________
d. No Tlp / HP : 08119102511 / 08128682863
____________________________________________
e. No KTP / SIM penanggung jawab : ____________________________________________
f. Tanggal 17
: ___________ JANUARI
/___________________ 2023
/__________
g. Waktu 08.00
: ____________________ 16.00
s/d ___________________
h. Jumlah Pekerja 2
: __________ ADITIYA, IDAM
( ________________________ ) orang

II. SPESIFIKASI BAHAN / MATERIAL YANG DIGUNAKAN :

BLUE ROLLER BLINDS
1 __________________________________________________________________________
2 __________________________________________________________________________
3 __________________________________________________________________________
4 __________________________________________________________________________
5 __________________________________________________________________________

III. PERNYATAAN :
Dengan ini menyatakan bahwa kami akan menaati segala KETENTUAN dan TATA TERTIB yang
berlaku dan bersedia untuk menanggung seluruh biaya dan resiko yang mungkin timbul akibat
pekerjaan pemasangan di unit Apartemen Serpong Garden.

Tangerang, ______________________________

Yang mengajukan, Mengetahui, Menyetujui,

Her
_________________
MONIKA PRATIWI _______________ _______________ _______________ _____________
Pemilik Unit / Instalatur Tenant Relation Engineering Dept. General Service Buliding Manager

Catatan : ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Mohon untuk tetap memperhatikan dan menjalankan PROKES, safety, kebersihan area kerja selama pengerjaan di area SGA
~*Wajib diisi dengan lengkap*~
Ori: Tenant Relation Copy1: Pekerja 04-FIPK/BM-SGA/V/2022