BY: Mr.

Vido

ESTABLISHED IN 1968
====================================================================================================
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

DIISI OLEH PENDAFTAR

1. Nama Lengkap : ____________________________________ Mr. Miss. Mrs

2. Lahir di (kota) : _________________________ tgl _____ bln _____ th _______________________
3. Alamat lengkap : ___________________________________________________________________
___________________________________tlp ______________________________
4. Pendidikan Akhir : SD SMP SLA AKADEMI PERTI Lain-lain
5. Pekerjaan Sekarang : ___________________________________________________________________
6. Selama ini pernah ikuti kursus Bahasa Inggris di : ________________________________________________
Sampai level _______________ Alasan berhenti ________________________________________________
7. Mengenal IEC dari : TEMAN/FAMILI SPANDUK PAPAN NAMA IKLAN
SUMBER LAIN : ____________________________________________________
8. Alasan memilih IEC : TEMPATNYA STRATEGIS WAKTUNYA COCOK
ALSAN LAINYA : ____________________________________________________
9. Nama orang tua : ____________________________________________________________________
No. Telp Yang mudah dihubungi : ___________________________ atau ______________________________
10. Asal Sekolah : ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Diisi dengan sesungguhnya,
HARAP DIPERHATIKAN :
Uang yang sudah dibayarkan
tidak dapat diminta kembali
______ _________________________
FORM.PSB-1095-vt Tanggal Tanda Tangan & Nama Pendaftar

DIISI OLEH PETUGAS IEC

1. Nomor SC ____________________________________________________Kode kelas __________________

2. Catatan pembayaran :
- Uang pangkal : Rp. ____________________
- Uang kursus : Rp. ____________________ Jumlah : Rp. ______________________________
3. Dicatat di Buku PUPK tgl. _________________________ No. Urut _________________________________
4. Dicatat di Buku INDUK tgl. ________________________ No. _____________________________________
5. Keterangan Lain : _______________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______ ________________
Tanggal Paraf & Nama