KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA

THE EMBASSY OF THE REPUBLIC OF INDONESIA

70 GLEN ROAD, KELBURN
WELLINGTON 6012, NEW ZEALAND
TELP. : (04) 4758 697/698/699 FAX.: (04) 4759 374

SURAT PERNYATAAN
MELEPAS KEWARGANEGARAAN RI

Bersama ini saya yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : ___________________________________________________________________

2. Tempat / Tanggal Lahir : ___________________________________________________________________

3. Nomor Paspor RI : ___________________________________________________________________

Tanggal Terbit : ___________________________________________________________________
Tanggal Habis Berlaku : ___________________________________________________________________

4. Alamat di Selandia Baru : ___________________________________________________________________

5. Nomor Telepon : ___________________________________________________________________

6. Email : ___________________________________________________________________

Menyatakan bahwa atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari pihak manapun,
terhitung sejak tanggal (dd/mm/yyyy) ______________________________ telah melepaskan
Kewarganegaraan Republik Indonesia dan menjadi Warga Negara Asing (WNA) yaitu
______________________________. Segala hal yang terkait dengan pelepasan kewarganegaraan
ini menjadi tanggung jawab pribadi sepenuhnya.

____________________ , _________________2018

( _________________________________________ )
Nama Lengkap

www.kemlu.go.id/wellington