Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Contoh Formulir Akte Kematian

    Diunggah oleh

    desa dukuh
    7 tayangan1 halaman
    Contoh Formulir Akte Kematian

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Contoh Formulir Akte Kematian

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan1 halaman

    Contoh Formulir Akte Kematian

    Diunggah oleh

    desa dukuh
    Contoh Formulir Akte Kematian

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    F-2.

    29
    Provinsi : Jawa Tengah
    Kabupaten : Sragen
    Kecamatan : _____________________________________________
    Desa / Kelurahan : _____________________________________________

    FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL


    KEMATIAN

    DATA PELAPOR
    1. Nama Lengkap : __________________________________________________________________________
    2. NIK : __________________________________________________________________________
    3. No. Dok. Perjalanan : __________________________________________________________________________
    4. No. KK : __________________________________________________________________________
    5. Kewarganegaraan : __________________________________________________________________________
    SAKSI I
    1. NIK : __________________________________________________________________________
    2. Nama lengkap : __________________________________________________________________________
    3. Tgl Lahir / umur : Tgl. Lahir _____________________________________ Umur ________________________
    4. Pekerjaan : __________________________________________________________________________
    5. Alamat : __________________________________________________________________________
    SAKSI II
    1. NIK : __________________________________________________________________________
    2. Nama lengkap : __________________________________________________________________________
    3. Tgl Lahir / umur : Tgl. Lahir _____________________________________ Umur ____________Tahun
    4. Pekerjaan : __________________________________________________________________________
    5. Alamat : __________________________________________________________________________
    DATA ORANG TUA
    AYAH
    1. Nama Lengkap : __________________________________________________________________________
    2. NIK : __________________________________________________________________________
    3. Tempat Lahir : __________________________________________________________________________
    4. Tgl Lahir : __________________________________________________________________________
    5. Kewarganegaraan : __________________________________________________________________________
    IBU
    1. Nama Lengkap : __________________________________________________________________________
    2. NIK : __________________________________________________________________________
    3. Tempat Lahir : __________________________________________________________________________
    4. Tgl Lahir : __________________________________________________________________________
    5. Kewarganegaraan : __________________________________________________________________________
    KEMATIAN
    1. NIK : __________________________________________________________________________
    2. Nama Lengkap : __________________________________________________________________________
    3. Tgl Kematian : __________________________________________________________________________
    4. Pukul / Jam : __________________________________________________________________________
    5. Sebab Kematian : a. Sakit Biasa b. Wabah Penyakit c. Kecelakaan
    d. Kriminalitas e. Bunuh Diri f. Lainnya
    6. Tempat Kematian : __________________________________________________________________________
    7. Yang Menerangan : a. Dokter b. Tenaga Kesehatan c. Kepolisian d. Lainnya

    Sragen, _____ __________________ 2023

    Pelapor,

    ( _______________________________ )

    Anda mungkin juga menyukai