Anda di halaman 1dari 1

F.

1-33

SURAT PENGANTAR PINDAH


ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : 475 / / IV/ 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan
data sebagai berikut :

1. NIK : 3314197107840002
2. Nama Lengkap :Sri Handayani
3. Nomor Kartu Keluarga : 3314190712030380
Nama Kepala Keluarga : Subadino
Alamat Sekarang : Sugiyan RT 12 Desa Dukuh Kec.Tangen,Sragen
Alamat Tujuan Pindah : Gang H Husin RT 004 RW 005 Kel.Tegal Parang
Kec. Mampang Prapatan ,Jakarta Selatan

4. Jumlah Keluarga Yang Pindah : - .orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pernyataan Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Dukuh, 02 April 2013


.Kepala Desa Dukuh

DWI WAHYONO

Keterangan :
Surat Pengantar ini dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan.

Anda mungkin juga menyukai