1-33
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan
data sebagai berikut :
1. NIK : 3314197107840002
2. Nama Lengkap :Sri Handayani
3. Nomor Kartu Keluarga : 3314190712030380
Nama Kepala Keluarga : Subadino
Alamat Sekarang : Sugiyan RT 12 Desa Dukuh Kec.Tangen,Sragen
Alamat Tujuan Pindah : Gang H Husin RT 004 RW 005 Kel.Tegal Parang
Kec. Mampang Prapatan ,Jakarta Selatan
Demikian Surat Pernyataan Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.
DWI WAHYONO
Keterangan :
Surat Pengantar ini dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan.