PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. BLORA - CEPU KM. 05 BLORA KODE POS. 58261
TELP. (0296)531078 FAX. (0296)531078

PROVINSI : JAWA TENGAH (33)

KABUPATEN/KOTA : BLORA (16)
KECAMATAN : NGAWEN (12)
DESA/KELURAHAN : SRIGADING (2028)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3316/07102021/0014
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3316122601088740
2. Nama Kepala Keluarga : SUJONO
3. Alamat : SRIGADING RT. 003 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SRIGADING (2028) c. Kab/Kota : BLORA (16)
b .Kecamatan : NGAWEN (12) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : 58254 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3316121709910004
5. Nama Lengkap : ANDRI WALOYO

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : LENGKONG LOR RT. 039 RW. 010
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : BINANGUN (2012) c. Kab/Kota : WONOSOBO (07)
b. Kecamatan : WATUMALANG (10) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3316121709910004 ANDRI WALOYO 17-09-1991 ANAK

BLORA , 07-10-2021
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon PLT. KA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BLORA

ANDRI WALOYO Dra. ZULIS SUSILARTI

NIK. 3316121709910004 NIP. 196506061990032008

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN