PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. LAKSDA YOS SUDARSO NO.31
JAWA TENGAH - ID, KODE POS : 56117
TELEPON : 0293362140 FAX : - EMAIL : dukcapilkabmagelang@gmail.com

PROVINSI : JAWA TENGAH (33)

KABUPATEN/KOTA : MAGELANG (8)
KECAMATAN : SAWANGAN (7)
DESA/KELURAHAN : SORONALAN (2015)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3308/01122022/0016
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3308070407103181
2. Nama Kepala Keluarga : TUKIDI
3. Alamat : DSN MALANG RT. 001 RW. 010
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SORONALAN (2015) c. Kab/Kota : MAGELANG (8)
b .Kecamatan : SAWANGAN (7) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : 56481 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3201026608070003
5. Nama Lengkap : CINDY SHELYA AMALYA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : KP TLAJUNG RT. 002 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : WANAHERANG (2001) c. Kab/Kota : BOGOR (1)
b. Kecamatan : GUNUNG PUTRI (2) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 16965 Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Numpang KK
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3201026608070003 CINDY SHELYA AMALYA 26-08-2007 ANAK
1 dari 1

MAGELANG , 01 DESEMBER 2022

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KAB. MAGELANG

CINDY SHELYA AMALYA LABBAIKA NUGROHO, S.STP, M.M.

NIK. 3201026608070003 NIP. 197811061998021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN