PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KAB. BARITO KUALA

JL. JEND. SUDIRMAN MARABAHAN KAB. BARITO KUALA
KALIMANTAN SELATAN - ID, KODE POS : 70511
TELEPON : 05114799056 FAX : 05114799056 EMAIL : dukcapil@baritokualakab.go.id

PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN (63)

KABUPATEN/KOTA : BARITO KUALA (4)
KECAMATAN : ALALAK (5)
DESA/KELURAHAN : BERANGAS TIMUR (2008)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/6304/21092022/0016
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 6304051904070052
2. Nama Kepala Keluarga : DEDY SETIAWAN
3. Alamat : KOMP KEBUN JERUK 3 BLOK D NO.12/41 RT. 014 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : BERANGAS TIMUR (2008) c. Kab/Kota : BARITO KUALA (4)
b .Kecamatan : ALALAK (5) d. Provinsi : KALIMANTAN SELATAN (63)
Kode Pos : 70582 Telepon :
4. NIK Pemohon : 6304052708940001
5. Nama Lengkap : REGGA SETYA LENCANA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. VETERAN KM. 5 GG. ARSYAD SEI GARDU RT. 013 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : PENGAMBANGAN (1007) c. Kab/Kota : KOTA BANJARMASIN (71)
b. Kecamatan : BANJARMASIN TIMUR (2) d. Provinsi : KALIMANTAN SELATAN (63)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 6304052708940001 REGGA SETYA LENCANA 27-08-1994 ANAK
1 dari 1

BARITO KUALA , 21 SEPTEMBER 2022

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

REGGA SETYA LENCANA MULIANSYAH, S.IP.M.Si

NIK. 6304052708940001 NIP. 196602221986021003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN