PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. SUROTOKUNTO KM 7 KARAWANG KODE POS. 41311
TELP. (0267) 8407399 FAX. (0267) 8407399

PROVINSI : JAWA BARAT (32)

KABUPATEN/KOTA : KARAWANG (15)
KECAMATAN : KUTAWALUYA (07)
DESA/KELURAHAN : SAMPALAN (2007)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3215/02062021/0113
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3215073010070001
2. Nama Kepala Keluarga : TIRMAN
3. Alamat : DUSUN KRAJAN II RT. 015 RW. 004
Dusun/Dukuh/Kampung : SAMPALAN
a. Desa/Kelurahan : SAMPALAN (2007) c. Kab/Kota : KARAWANG (15)
b .Kecamatan : KUTAWALUYA (07) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 41358 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3215075305990005
5. Nama Lengkap : JUERSIH

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : JIPANG RT. 018 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KEBAGUSAN (2014) c. Kab/Kota : PEMALANG (27)
b. Kecamatan : AMPELGADING (11) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3215075305990005 JUERSIH 13-05-1999 ANAK

KARAWANG , 02-06-2021
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon Plt. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

JUERSIH YUDI YUDIAWAN, SE., MM

NIK. 3215075305990005 NIP. 196403021986031018

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN