PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JALAN RAYA BANDUNG KM. 4.5 CIANJUR KODE POS. 43281
TELP. 0263-268100 FAX. 0263-268100

PROVINSI : JAWA BARAT (32)

KABUPATEN/KOTA : CIANJUR (03)
KECAMATAN : WARUNGKONDANG (02)
DESA/KELURAHAN : BUNIKASIH (2008)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3203/11022021/0059
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3203022303110196
2. Nama Kepala Keluarga : FAUZI
3. Alamat : KP. CARIU RT. 001 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : BUNIKASIH (2008) c. Kab/Kota : CIANJUR (03)
b .Kecamatan : WARUNGKONDANG (02) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 43261 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3203025401860004
5. Nama Lengkap : KHOSIDAH

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : SEIBEREMAS RT. 002 RW. 009
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : GATES NAN XX (1014) c. Kab/Kota : KOTA PADANG (71)
b. Kecamatan : LUBUK BEGALUNG (06) d. Provinsi : SUMATERA BARAT (13)
Kode Pos : 25221 Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3203025401860004 KHOSIDAH 14-01-1986 FAMILI LAIN

CIANJUR , 11-02-2021
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KAB. CIANJUR

KHOSIDAH Drs. MUNAJAT, M.AP

NIK. 3203025401860004 NIP. 196412051992031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN