PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JALAN RAYA BANDUNG KM 4,5
JAWA BARAT - ID, KODE POS : 43281
TELEPON : 0263268100 FAX : - EMAIL : disdukcapil@cianjurkab.go.id

PROVINSI : JAWA BARAT (32)

KABUPATEN/KOTA : CIANJUR (3)
KECAMATAN : CIBEBER (3)
DESA/KELURAHAN : SUKARAHARJA (2005)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3203/23022024/0022
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3203031902240016
2. Nama Kepala Keluarga : HARRIZ GUNAWAN
3. Alamat : KP. SUKARAHARJA RT. 003 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SUKARAHARJA (2005) c. Kab/Kota : CIANJUR (3)
b .Kecamatan : CIBEBER (3) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : Telepon :
4. NIK Pemohon : 3203032809710003
5. Nama Lengkap : HARRIZ GUNAWAN

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. DEPATEN LAMA LR. GAYAM NO. 198 RT. 005 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : DUA-PULUH-TUJUH ILIR (1006) c. Kab/Kota : KOTA PALEMBANG (71)
b. Kecamatan : ILIR BARAT DUA (1) d. Provinsi : SUMATERA SELATAN (16)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3203032809710003 HARRIZ GUNAWAN 28-09-1971 KEPALA KELUARGA
1 dari 1

CIANJUR , 23 FEBRUARI 2024

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KAB. CIANJUR

HARRIZ GUNAWAN YUDI PRATIDI, ST.,MM

NIK. 3203032809710003 NIP. 197011301998031007

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN