PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL IR H JUANDA NO. 100 RT 001/005 MARGAHAYU BEKASI TIMUR
JAWA BARAT - ID, KODE POS : 17113
TELEPON : 02188342729 FAX : - EMAIL : disdukcasipkotabekasi100@gmail.com

PROVINSI : JAWA BARAT (32)

KABUPATEN/KOTA : KOTA BEKASI (75)
KECAMATAN : MEDANSATRIA (6)
DESA/KELURAHAN : MEDANSATRIA (1001)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3275/20022023/0014
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3275060206200010
2. Nama Kepala Keluarga : FAJAR ADHITYA YUDHISTIRA
3. Alamat : PONDOK UNGU II RT. 001 RW. 006
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : MEDANSATRIA (1001) c. Kab/Kota : KOTA BEKASI (75)
b .Kecamatan : MEDANSATRIA (6) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 17132 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3275062208990011
5. Nama Lengkap : LINGGA PRASETYA YUDHISTIRA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PERUMAHAN
2. Alamat Tujuan Pindah : KAMPUNG KANDANG SAPI RT. 005 RW. 006
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : CAKUNG TIMUR (1004) c. Kab/Kota : JAKARTA TIMUR (75)
b. Kecamatan : CAKUNG (6) d. Provinsi : DKI JAKARTA (31)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3275062208990011 LINGGA PRASETYA YUDHISTIRA 22-08-1998 FAMILI LAIN
1 dari 1

KOTA BEKASI , 20 FEBRUARI 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KOTA BEKASI

LINGGA PRASETYA YUDHISTIRA Dr. TAUFIQ R HIDAYAT., AP., M.Si

NIK. 3275062208990011 NIP. 197510011993111002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN