PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. MARGONDA RAYA NO.54
JAWA BARAT - ID, KODE POS : 16431
TELEPON : 0217756256 FAX : 0217756256 EMAIL : disdukcapil@depok.go.id

PROVINSI : JAWA BARAT (32)

KABUPATEN/KOTA : KOTA DEPOK (76)
KECAMATAN : CINERE (9)
DESA/KELURAHAN : GANDUL (1002)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3276/16012023/0071
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3276090308150003
2. Nama Kepala Keluarga : FAUZI
3. Alamat : JL. SAWO GG.SAWO NO.II RT. 013 RW. 005
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : GANDUL (1002) c. Kab/Kota : KOTA DEPOK (76)
b .Kecamatan : CINERE (9) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 16512 Telepon :
4. NIK Pemohon : 1108015112920001
5. Nama Lengkap : WARSYIDAH

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PEKERJAAN
2. Alamat Tujuan Pindah : JL.MANASAH IRIGASI ALUE KETAPANG RT. 001 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : ALUE KEUTAPANG (2027) c. Kab/Kota : ACEH UTARA (8)
b. Kecamatan : BAKTIYA (1) d. Provinsi : ACEH (11)
Kode Pos : 24395 Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1108012105780001 FAUZI 21-05-1978 KEPALA KELUARGA
2. 1108015112920001 WARSYIDAH 11-12-1992 ISTERI
3. 1108016908120001 PUTRI ZHALIANTI 29-08-2012 ANAK
1 dari 1

KOTA DEPOK , 16 JANUARI 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL KOTA DEPOK

WARSYIDAH NURAENI WIDAYATTI, SP

NIK. 1108015112920001 NIP. 196607151992032004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN