PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. RAYA SERPONG KM. 16, CILENGGANG, SERPONG, KOTA TANGERANG
SELATAN
BANTEN - ID, KODE POS : 15311
TELEPON : 0215370296 FAX : 0215370230 EMAIL : disdukcapil@tangerangselatankota.
go.id

PROVINSI : BANTEN (36)

KABUPATEN/KOTA : KOTA TANGERANG SELATAN (74)
KECAMATAN : SERPONG (1)
DESA/KELURAHAN : RAWABUNTU (1002)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3674/28032023/0011
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3674010712110044
2. Nama Kepala Keluarga : ARMEIN BOER
3. Alamat : BSD BLOK A. 4 / 9 SEKTOR 1-6 RT. 001 RW. 008
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : RAWABUNTU (1002) c. Kab/Kota : KOTA TANGERANG SELATAN (74)
b .Kecamatan : SERPONG (1) d. Provinsi : BANTEN (36)
Kode Pos : 15318 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3327106605910044
5. Nama Lengkap : RISTILIYANI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : DESA KARANGASEM DUSUN 3 RT. 002 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KARANGASEM (2003) c. Kab/Kota : PEMALANG (27)
b. Kecamatan : PETARUKAN (10) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : 52362 Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3327106605910044 RISTILIYANI 26-05-1991 FAMILI LAIN
1 dari 1

KOTA TANGERANG SELATAN , 28 MARET 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

RISTILIYANI Drs. H. DEDI BUDIAWAN, MM

NIK. 3327106605910044 NIP. 196412201985091001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN