PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

GEDUNG USAHA - USAHA DAERAH KOMPLEK PERKANTORAN TIGARAKSA
KABUPATEN TANGERANG
BANTEN - ID, KODE POS : 15720
TELEPON : 02129867133 FAX : - EMAIL : disdukcapil@tangerangkab.go.id

PROVINSI : BANTEN (36)

KABUPATEN/KOTA : TANGERANG (3)
KECAMATAN : LEGOK (20)
DESA/KELURAHAN : RANCAGONG (2009)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3603/30012023/0023
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3603201410200013
2. Nama Kepala Keluarga : AMING PUSPITA SARI
3. Alamat : PERUM GRIYA CURUG BLOK A.4 RT. 011 RW. 011
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : RANCAGONG (2009) c. Kab/Kota : TANGERANG (3)
b .Kecamatan : LEGOK (20) d. Provinsi : BANTEN (36)
Kode Pos : 15820 Telepon :
4. NIK Pemohon : 1604245204000001
5. Nama Lengkap : AMING PUSPITA SARI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : TANJUNG SAKTI RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TANJUNG SAKTI (2012) c. Kab/Kota : LAHAT (4)
b. Kecamatan : TANJUNG SAKTI PUMI (24) d. Provinsi : SUMATERA SELATAN (16)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1604245204000001 AMING PUSPITA SARI 12-04-2000 KEPALA KELUARGA
1 dari 1

TANGERANG , 30 JANUARI 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN TANGERANG

AMING PUSPITA SARI H. CR. INTON, S.IP., M.SI.

NIK. 1604245204000001 NIP. 196505141993031005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN