PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. TRUNOJOYO 17
JAWA TIMUR - ID, KODE POS : 65163
TELEPON : 0341399744 FAX : 0341399744 EMAIL : dispenduk@malangkab.go.id

PROVINSI : JAWA TIMUR (35)

KABUPATEN/KOTA : MALANG (7)
KECAMATAN : KEPANJEN (13)
DESA/KELURAHAN : DILEM (2012)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3507/30102023/0042
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3507131909060014
2. Nama Kepala Keluarga : SUMARDIONO
3. Alamat : JL SEMERU NO 150 RT. 002 RW. 004
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : DILEM (2012) c. Kab/Kota : MALANG (7)
b .Kecamatan : KEPANJEN (13) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : 65163 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3507130703030001
5. Nama Lengkap : RIO ARDI PUTRA PRATAMA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : PULOSARI 3-J / 53-B RT. 001 RW. 007
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : GUNUNG SARI (1003) c. Kab/Kota : KOTA SURABAYA (78)
b. Kecamatan : DUKUH PAKIS (21) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3507130703030001 RIO ARDI PUTRA PRATAMA 07-03-2003 ANAK
1 dari 1

MALANG , 30 OKTOBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN
Pemohon
SIPIL
KABUPATEN MALANG

RIO ARDI PUTRA PRATAMA HARRY SETIA BUDI, S.STP., M.Si.

NIK. 3507130703030001 NIP. 198007071998101001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN