Dr.

Eka
SIP.091 / KOD / DU / II / 2011
RUMAH SAKIT “ LAVALETTE ”
Jl. WR. supratman No 10 Malang 65111 Telp. ( 0341 )
564006

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan

bahwa :
Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Perlu istirahat karena sakit, selama :

…………………hari, terhitung mulai tanggal :
……………………………s/d……………………………

Harap yang berkepentingan maklum adanya.

Malang, ………………………
Dokter yang memeriksa,

RS ” LAVALETTE”
MALANG
JL WR. Supratman No 10
Malang 65111 tlp (0341)
564006