PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUNTO

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 800 / ……. / PKS-lt/ll/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. REZA FADLI
NIP : 198008232014121001
Jabatan : Kepala Puskesmas Lunto
Tempat Kerja : Puskesmas Lunto

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MIKE FERDIA
NRPTT : 0.34.024.099
Pangkat Golongan :
Jabatan : Bidan
Tempat Kerja : Puskesmas Lunto

Dimana yang bersangkutan telah aktif bekerja di Polindes Lunto Timur Puskesmas Lunto
sampai sekarang, demikianlah surat keterangan ini dibuat sebagai rekomendasi untuk
perpanjangan kontrak kerja bidan PTT.

Sawahlunto, 28 Mei 2016

Kepala Puskesmas Lunto

Drg.REZA FADLI
Nip. 198008232014121001
 PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG TELENG

SURAT KETERANGAN BERTUGAS

Nomor : 800 / ……. / PKS-KT/V/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. AL ANSARI
NIP : 19750424 200604 1 014
Jabatan : Kepala Puskesmas Kampung Teleng
Tempat Kerja : Puskesmas Kampung Teleng

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SRI MARLINDA, AMK
NIP : 19760703 20031 2 2 005
Pangkat Golongan : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Tempat Kerja : Puskesmas Kampung Teleng

Dimana yang bersangkutan telah bekerja di Puskesmas Kampung Teleng sampai sekarang,
Demikianlah surat keterangan ini dibuat sebagai rekomendasi untuk pembuatan Surat Izin
Kerja (SIK).

Sawahlunto, 4 Mei 2011

Kepala Puskesmas Kampung Teleng

Dr. AL ANSARI
Nip. 19750424 200604 1 014
 PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG TELENG

SURAT KETERANGAN BERTUGAS

Nomor : 800 / ……. / PKS-KT/V/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. AL ANSARI
NIP : 19750424 200604 1 014
Jabatan : Kepala Puskesmas Kampung Teleng
Tempat Kerja : Puskesmas Kampung Teleng

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MURSYIDA
NIP : 19690803 199003 2 012
Pangkat Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Perawat Penyelia
Tempat Kerja : Puskesmas Kampung Teleng

Dimana yang bersangkutan telah bekerja di Puskesmas Kampung Teleng sampai sekarang,
Demikianlah surat keterangan ini dibuat sebagai rekomendasi untuk pembuatan Surat Izin
Kerja (SIK).

Sawahlunto, 4 Mei 2011

Kepala Puskesmas Kampung Teleng

Dr. AL ANSARI
Nip. 19750424 200604 1 014
 PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG TELENG

SURAT KETERANGAN BERTUGAS

Nomor : 800 / ……. / PKS-KT/V/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. AL ANSARI
NIP : 19750424 200604 1 014
Jabatan : Kepala Puskesmas Kampung Teleng
Tempat Kerja : Puskesmas Kampung Teleng

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARLISNA, AMK
NIP : 19791225 200604 2 028
Pangkat Golongan : Pengatur Tk. I / IId
Jabatan : Pelaksana Perawatan
Tempat Kerja : Puskesmas Kampung Teleng

Dimana yang bersangkutan telah bekerja di Puskesmas Kampung Teleng sampai sekarang,
Demikianlah surat keterangan ini dibuat sebagai rekomendasi untuk pembuatan Surat Izin
Kerja (SIK).

Sawahlunto, 4 Mei 2011

Kepala Puskesmas Kampung Teleng

Dr. AL ANSARI
Nip. 19750424 200604 1 014
 PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG TELENG

SURAT KETERANGAN BERTUGAS

Nomor : 800 / ……. / PKS-KT/V/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. AL ANSARI
NIP : 19750424 200604 1 014
Jabatan : Kepala Puskesmas Kampung Teleng
Tempat Kerja : Puskesmas Kampung Teleng

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BARLI ERLINDA, AMK
NIP : 19770323 200604 2 015
Pangkat Golongan : Pengatur Tk. I / IId
Jabatan : Pelaksana Perawatan
Tempat Kerja : Puskesmas Kampung Teleng

Dimana yang bersangkutan telah bekerja di Puskesmas Kampung Teleng sampai sekarang,
Demikianlah surat keterangan ini dibuat sebagai rekomendasi untuk pembuatan Surat Izin
Kerja (SIK).

Sawahlunto, 4 Mei 2011

Kepala Puskesmas Kampung Teleng

Dr. AL ANSARI
Nip. 19750424 200604 1 014
 PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG TELENG

SURAT KETERANGAN BERTUGAS

Nomor : 800 / ……. / PKS-KT/V/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. AL ANSARI
NIP : 19750424 200604 1 014
Jabatan : Kepala Puskesmas Kampung Teleng
Tempat Kerja : Puskesmas Kampung Teleng

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SALSIFITRI
NIP : 19790823 200604 2 014
Pangkat Golongan : Pengatur Tk. I / IId
Jabatan : Pelaksana Perawatan
Tempat Kerja : Puskesmas Kampung Teleng

Dimana yang bersangkutan telah bekerja di Puskesmas Kampung Teleng sampai sekarang,
Demikianlah surat keterangan ini dibuat sebagai rekomendasi untuk pembuatan Surat Izin
Kerja (SIK).

Sawahlunto, 4 Mei 2011

Kepala Puskesmas Kampung Teleng

Dr. AL ANSARI
Nip. 19750424 200604 1 014
 PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG TELENG

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 800 / ……. / PKS-KT/VII/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. AL ANSARI
NIP : 19750424 200604 1 014
Jabatan : Kepala Puskesmas Kampung Teleng
Tempat Kerja : Puskesmas Kampung Teleng

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : EMILDA YAMAN, AMd.Farm.
NIP : 19840920 200604 2 002
Tempat/Tgl. Lahir : Gumarang, 20 september 1984
Pangkat Golongan : Pengatur Tk. I / IId
Jabatan : Pelaksana Farmasi
Tempat Kerja : Puskesmas Kampung Teleng
Alamat : Perumnas Lembah Santur Blok D No. 13 Sawahlunto

Dimana yang bersangkutan telah Aktif bertugas di Puskesmas Kampung Teleng

sejak tanggal 2 Februari 2007 sampai sekarang.
Demikianlah Surat Keterangan Aktif ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sawahlunto, 7 Juli 2011

Kepala Puskesmas Kampung Teleng
 Dr. AL ANSARI
Nip. 19750424 200604 1 014

PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

DINAS KESEHATAN DAN SOSIAL
PUSKESMAS KAMPUNG TELENG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / PKS-KT/VI/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kampung Teleng Kecamatan Lembah
Segar Kota Sawahlunto menerangkan bahwa :

Nama : TRIA AGUSTINA

Tempat/Tgl Lahir : P. Siantar / 16 Agustus 1991
Pekerjaan : POLRI
NRP : 91080040
Alamat : Kubang Sirakuk Atas Kelurahan KBSS

Menerangkan bahwa yang nama tersebut diatas dalam keadaan Hamil, dengan bukti
pemeriksaan :
- Hasil Test kehamilan (+)
- Usia kehamilan 6 – 7 minggu

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sawahlunto, 7 Juni 2012

a/n Kepala Puskesmas Kampung Teleng

dr. FIFI DESI HARIYANTY

 Nip. 19761230 201001 2 008

PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

DINAS KESEHATAN DAN SOSIAL
PUSKESMAS KAMPUNG TELENG

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / PKS-KT/IV/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kampung Teleng Kecamatan Lembah
Segar Kota Sawahlunto menerangkan bahwa :

Nama : SASMITA
Tempat/Tgl Lahir : Padang / 16 Mei 1970
Pekerjaan : PNS
NIP : 19700516 199011 2 001
Alamat : Desa Santur

Menerangkan bahwa yang nama tersebut diatas memang benar sudah menjalankan
Operasi Lamineotomy extraksy L3-L4 dan L4-L5 dan HMP (Penjepitan syaraf pada tulang
punggung) dalam kategori OPERASI BERAT.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sawahlunto, 12 April 2013

Kepala Puskesmas Kampung Teleng
 dr. H. AL ANSARI
Nip. 19750424 200604 1 014

PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

DINAS KESEHATAN DAN SOSIAL
PUSKESMAS KAMPUNG TELENG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / PKS-KT/IV/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kampung Teleng Kecamatan Lembah
Segar Kota Sawahlunto menerangkan bahwa :
Nama : FITRI SAFRINA
Tempat/Tgl Lahir : Sawahlunto / 29 April 1990
Pekerjaan : Mahasiswa
NIM / BP : 05729/2008
Alamat : Kel. Lubang Panjang Kec. Barangin
Judul : Pola Makan Lansia Etnik Jawa yang Tinggal Sendiri di
Kota Sawahlunto

Telah selesai melakukan Penelitian di Wilayah Kerja Puskesmas Kampung Teleng.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sawahlunto, 24 April 2012

Kepala Puskesmas Kampung Teleng

Dr. H. AL ANSARI
Nip. 19750424 200604 1 014
 PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
DINAS KESEHATAN DAN SOSIAL
PUSKESMAS KAMPUNG TELENG

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 800 / ……. / PKS-KT/III/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. AL ANSARI
NIP : 19750424 200604 1 014
Jabatan : Kepala Puskesmas Kampung Teleng
Tempat Kerja : Puskesmas Kampung Teleng

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DIAN FRIMA ELIYSA, A.Md.Keb.
NR.PTT : 03.4.048.12160
Tempat/Tgl. Lahir : Painan, 23 September 1987
Jabatan : Bidan
Tempat Kerja : Puskesmas Pembantu Air Dingin
Alamat : Puskesmas Pembantu Air Dingin

Dimana yang bersangkutan telah Aktif bertugas di Puskesmas Kampung Teleng sejak
tanggal 1 Juni 2009 sampai sekarang.
Demikianlah Surat Keterangan Aktif ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sawahlunto, 23 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kampung Teleng
 dr. H. AL ANSARI
Nip. 19750424 200604 1 014

PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

DINAS KESEHATAN DAN SOSIAL
PUSKESMAS KAMPUNG TELENG

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 800 / ……. / PKS-KT/III/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.SRI LESTARI
NIP : 19791130 200604 2 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Kampung Teleng
Tempat Kerja : Puskesmas Kampung Teleng

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MALA SANUSI, A.Md.Keb.
NR.PTT : 03.4.024094
Tempat/Tgl. Lahir : Padang Panjang, 5 Mei 1987
Jabatan : Bidan
Tempat Kerja : Puskesmas Pembantu Sikabu
Alamat : Puskesmas Pembantu Sikabu

Dimana yang bersangkutan telah Aktif bertugas di Puskesmas Kampung Teleng sejak
tanggal 1 Juni 2010 sampai sekarang.
Demikianlah Surat Keterangan Aktif ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sawahlunto, 26 Maret 2016

Kepala Puskesmas Kampung Teleng
 dr. SRI LESTARI
Nip. 19791130 200604 2 008

PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG TELENG

SURAT KETERANGAN BERTUGAS

Nomor : 800 / ……. / PKS-KT/XI/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. SRI LESTARI
NIP : 19791130 200604 2 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Kampung Teleng
Tempat Kerja : Puskesmas Kampung Teleng

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SARIDIAH UTAMI
NIP : 19691210 199103 2 006
Pangkat Golongan : Penata / IIIC
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
Tempat Kerja : Puskesmas Kampung Teleng

Dimana yang bersangkutan telah bekerja di Puskesmas Kampung Teleng sampai sekarang,
Demikianlah surat keterangan ini dibuat sebagai rekomendasi untuk pembuatan Surat Izin
Kerja (SIK).

Sawahlunto, 26 November 2014

Kepala Puskesmas Kampung Teleng

dr. SRI LESTARI

Nip. 19791130 200604 2 008