PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. Tjilik Riwut Kasongan Telp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail : rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.id web : rsud.katingankab.go.id
KASONGAN BARU 74412

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/40/Perina/IX/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI SUDARTI, SST
NIP : 19781114 200501 2 001
Jabatan : Kepala Ruang Perinatologi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUSLIMAH, A.Md.Kep
NIP : 19890215 201101 2 003
Jabatan : Staf Ruang Perinatologi

Telah bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan bersangkutan masih aktif sebagai perawat yang
memberikan pelayanan langsung ke pasien di Ruang Perinatologi terhitung sejak Tanggal 01 Januari
2015 sampai sekarang.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab sebagai bukti kegiatan
praktik keperawatan profesional yang bersangkutan di fasilitas pelayanan kesehatan.

Kasongan, 19 September 2016

Kepala Ruang Perinatologi

SRI SUDARTI, SST

Penata, IIIc
NIP. 19781114 200501 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. Tjilik Riwut Kasongan Telp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail : rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.id web : rsud.katingankab.go.id
KASONGAN BARU 74412

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/57/ICU/TU/IX/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELY TIARAWATI, A.Md.Kep
NIP : 19861507 200904 2 001
Jabatan : Kepala Ruang Intensive Care Unit ( ICU )

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUSLIMAH, A.Md.Kep
NIP : 19890215 201101 2 003
Jabatan : Staf Ruang Intensive Care Unit ( ICU )

Telah bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan bersangkutan masih aktif sebagai perawat yang
memberikan pelayanan langsung ke pasien di Ruang Intensive Care Unit ( ICU ) terhitung sejak Tanggal
01 April 2014 sampai 31 Desember 2014.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab sebagai bukti kegiatan
praktik keperawatan profesional yang bersangkutan di fasilitas pelayanan kesehatan.

Kasongan, 20 September 2016

Kepala Ruang ICU

ELY TIARAWATI, A.Md.Kep

NIP. 19861507 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAUN BANGO KEC.KAMIPANG
Jl. Miring Tarung No. 13 RT. I RW. I Ds. Baun Bango Kode Pos 74462

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/361/PKM/TU-1/XII/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. ARIFANI GUNAWAN, A.Md.Kep, SKM
NIP : 19770320 200501 1 005
Jabatan : Plh. Kepala Puskesmas Baun Bango

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUSLIMAH, A.Md.Kep
NIP : 19890215 201101 2 003
Jabatan : Staf Pustu Jahanjang

Telah bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan bersangkutan masih aktif sebagai perawat yang
memberikan pelayanan langsung ke pasien di Pustu Jahanjang terhitung sejak Tanggal 01 Januari 2012
sampai 31 Desember 2012.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab sebagai bukti kegiatan
praktik keperawatan profesional yang bersangkutan di Fasyankes Pustu Jahanjang.

Baun Bango, 31 Desember 2012

Plh. Kepala Puskesmas Baun Bango
Kecamatan Kamipang

M. ARIFANI GUNAWAN, A.Md.Kep, SKM

NIP. 19770320 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAUN BANGO KEC.KAMIPANG
Jl. Miring Tarung No. 13 RT. I RW. I Ds. Baun Bango Kode Pos 74462

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/362/PKM/TU-1/XII/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. ARIFANI GUNAWAN, A.Md.Kep, SKM
NIP : 19770320 200501 1 005
Jabatan : Plh. Kepala Puskesmas Baun Bango

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IRHAM FAHLEVI, A.Md.Kep
NIP : 19891111 201101 1 002
Jabatan : Staf Pustu Parupuk

Telah bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan bersangkutan masih aktif sebagai perawat yang
memberikan pelayanan langsung ke pasien di Pustu Parupuk terhitung sejak Tanggal 01 Januari 2012
sampai 31 Desember 2012.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab sebagai bukti kegiatan
praktik keperawatan profesional yang bersangkutan di Fasyankes Pustu Parupuk.

Baun Bango, 31 Desember 2012

Plh. Kepala Puskesmas Baun Bango
Kecamatan Kamipang

M. ARIFANI GUNAWAN, A.Md.Kep, SKM

NIP. 19770320 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAUN BANGO KEC.KAMIPANG
Jl. Miring Tarung No. 13 RT. I RW. I Ds. Baun Bango Kode Pos 74462

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/490/PKM/TU-1/XII/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUNIARI
NIP : 19700929 198911 2 002
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Baun Bango

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IRHAM FAHLEVI, A.Md.Kep
NIP : 19891111 201101 1 002
Jabatan : Staf Pustu Parupuk

Telah bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan bersangkutan masih aktif sebagai perawat yang
memberikan pelayanan langsung ke pasien di Pustu Parupuk terhitung sejak Tanggal 01 Januari 2013
sampai 31 Desember 2013.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab sebagai bukti kegiatan
praktik keperawatan profesional yang bersangkutan di Fasyankes Pustu Parupuk.

Baun Bango, 31 Desember 2013

Plt. Kepala Puskesmas Baun Bango
Kecamatan Kamipang

SUNIARI
NIP. 19700929 198911 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KASONGAN II
Alamat: Jl. Srikaya, Kelurahan Kasongan Lama Kecamatan Kat. Hilir Kode Pos 74411
Kasongan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /TU/PKM-KSGII/IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. AGNES NISSA PAULINA
NIP : 19781118 200904 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir, Puskesmas Kasongan II

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HERMANTO, A.Md.Kep
NIP : 19860408 200804 1 001
Jabatan : Perawat Mahir pada UPTD Kecamatan Katingan Hilir, Puskesmas Kasongan II.

Telah bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan bersangkutan masih aktif sebagai perawat yang
memberikan pelayanan langsung ke pasien di UPTD Kecamatan Katingan Hilir, Puskesmas Kasongan II
terhitung sejak Tanggal 1 Januari 2012 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab sebagai bukti kegiatan
praktik keperawatan profesional yang bersangkutan di Fasyankes UPTD Kecamatan Katingan Hilir,
Puskesmas Kasongan II.

Kasongan, 3 April 2017

Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kasongan II

dr. AGNES NISSA PAULINA

NIP. 19781118 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KASONGAN II
Alamat: Jl. Srikaya, Kelurahan Kasongan Lama Kecamatan Kat. Hilir Kode Pos 74411
Kasongan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /TU/PKM-KSGII/IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. AGNES NISSA PAULINA
NIP : 19781118 200904 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir, Puskesmas Kasongan II

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUTRISNO, A.Md.Kep
NIP :
Jabatan : Perawat Pada Pustu Talian Kereng

Telah bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan bersangkutan masih aktif sebagai perawat yang
memberikan pelayanan langsung ke pasien di Pustu Talian Kereng terhitung sejak Tanggal 1 April 2014
sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab sebagai bukti kegiatan
praktik keperawatan profesional yang bersangkutan di Fasyankes Pustu Talian Kereng.

Kasongan, 12 April 2017

Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kasongan II

dr. AGNES NISSA PAULINA

NIP. 19781118 200904 2 001